UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023
Homem, 60a, retorna à Unidade Básica de Saúde para controle de hipertensão arterial e resultados de exames. Refere piora dos níveis pressóricos nos últimos meses. Antecedentes: hipertensão arterial e tabagismo, em uso crônico e regular de anlodipina 10mg/dia e furosemida 40mg/dia. Há um mês, em consulta de rotina, apresentava PA=172x98mmHg, quando foi associado enalapril 10 mg/dia. Hoje, PA=152x88mmHg. A creatinina aumentou de 1,2 mg/dL (dosada há 15 dias) para 2,2 mg/dL. O EXAME NECESSÁRIO PARA CONFIRMAR A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
HAS refratária + ↑ Creatinina após IECA/BRA → Suspeitar estenose de artéria renal. Exame: Angiotomografia/Angioressonância renal.
A piora da hipertensão, associada ao aumento significativo da creatinina após a introdução de um IECA (enalapril), em um paciente idoso e tabagista, é altamente sugestiva de hipertensão renovascular devido à estenose de artéria renal. Nesses casos, a investigação com exames de imagem das artérias renais é fundamental para confirmar o diagnóstico.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição prevalente, mas em alguns casos, pode ser secundária a uma causa subjacente, como a estenose de artéria renal. A hipertensão renovascular é uma causa importante de HAS secundária e deve ser suspeitada em pacientes com hipertensão refratária ao tratamento, início súbito de HAS grave, ou, como no caso apresentado, piora da função renal (aumento da creatinina) após a introdução de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). A fisiopatologia da estenose de artéria renal envolve a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) devido à hipoperfusão renal. Em pacientes com estenose significativa, a filtração glomerular é mantida pela vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela angiotensina II. Quando um IECA ou BRA é administrado, essa vasoconstrição é bloqueada, levando a uma queda na pressão de filtração e, consequentemente, a um aumento da creatinina sérica. Este é um sinal clássico de alerta. O diagnóstico definitivo da estenose de artéria renal é feito por exames de imagem que visualizam as artérias renais. A angiotomografia renal e a angioressonância renal são os métodos de escolha, oferecendo alta sensibilidade e especificidade para detectar a estenose. O ultrassom Doppler renal pode ser usado como triagem, mas é operador-dependente. Residentes devem estar atentos a esses sinais de alerta para investigar e tratar adequadamente a hipertensão renovascular, que pode ser curável ou significativamente melhorada com intervenção.
Sinais de alerta incluem hipertensão de início súbito ou piora rápida, hipertensão refratária a múltiplos medicamentos, sopro abdominal, assimetria renal, edema pulmonar de repetição e, classicamente, piora da função renal (aumento da creatinina) após o início de inibidores da ECA ou BRAs.
Em pacientes com estenose de artéria renal bilateral ou em rim único, a perfusão renal depende da vasoconstrição da arteríola eferente, mediada pela angiotensina II. O enalapril (IECA) bloqueia a produção de angiotensina II, causando vasodilatação da arteríola eferente e uma queda abrupta da filtração glomerular, resultando em aumento da creatinina.
Os exames mais adequados para confirmar a estenose de artéria renal são a angiotomografia renal ou a angioressonância renal. O ultrassom Doppler de artérias renais também é uma opção inicial, mas pode ter limitações em termos de sensibilidade e especificidade, especialmente em pacientes obesos ou com gases intestinais.
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