PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2021
Mulher de 41 anos queixa-se de dispneia ao andar menos de 2 quarteirões no plano e ao varrer a casa, há 5 meses. Teve tromboembolismo pulmonar no puerpério há 6 meses e está em uso de apixabana desde então. Desconhece outras comorbidades e nega o uso de outros medicamentos. Ao exame, PA 120/76mmHg, FR 1 Sipm, SpO2 93% (em ar ambiente). O exame respiratório é normal. O ictus cordis é palpado no 4° EIC na linha hemiclavicular (LHC) esquerda, possui extensão e duração normais. Palpa-se movimento na região paraesternal esquerda inferior. A segunda bulha apresenta desdobramento contínuo, mais amplo à inspiração, audível ao longo da borda paraesternal esquerda e no ápice, com hiperfonese do segundo componente. Ausculta-se sopro sistólico inicial, que abafa a primeira bulha, suave, na borda paraesternal esquerda, com acentuação inspiratória. Considerando a causa MAIS provável, a propedêutica MAIS BEM INDICADA para a pesquisa da etiologia neste caso é:
Dispneia persistente após TEP + sinais de hipertensão pulmonar → investigar TEP crônico com cintilografia V/Q.
A paciente apresenta dispneia persistente após um TEP prévio, com sinais clínicos e auscultatórios sugestivos de hipertensão pulmonar (movimento paraesternal, hiperfonese de P2, desdobramento de B2). A causa mais provável é a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC). A cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) é o método de escolha para rastreio e diagnóstico de HPTEC.
A dispneia é um sintoma comum e inespecífico, mas quando ocorre em um paciente com histórico de tromboembolismo pulmonar (TEP) e apresenta sinais de sobrecarga do ventrículo direito e hipertensão pulmonar ao exame físico, a suspeita de Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC) deve ser alta. A HPTEC é uma complicação grave e potencialmente curável do TEP agudo, caracterizada pela persistência de obstrução vascular pulmonar por trombos organizados. O exame físico da paciente revela achados clássicos de hipertensão pulmonar: ictus cordis desviado, movimento paraesternal esquerdo inferior (sugestivo de hipertrofia de ventrículo direito), desdobramento fixo e hiperfonese da segunda bulha (componente pulmonar), e um sopro sistólico inicial na borda paraesternal esquerda, que pode ser de insuficiência tricúspide funcional. A SpO2 de 93% em ar ambiente também corrobora a disfunção pulmonar. Para a investigação etiológica da HPTEC, a cintilografia de ventilação e perfusão (V/Q) é o método de rastreio de escolha. Ela tem alta sensibilidade e especificidade para identificar os defeitos de perfusão característicos da doença. Embora o ecocardiograma seja útil para estimar a pressão na artéria pulmonar e o cateterismo do coração direito seja o padrão ouro para a confirmação diagnóstica e avaliação hemodinâmica, a cintilografia V/Q é o primeiro passo para confirmar a etiologia tromboembólica e direcionar a conduta.
A dispneia progressiva, o movimento paraesternal esquerdo inferior (sugestivo de hipertrofia de VD), o desdobramento contínuo da segunda bulha com hiperfonese do segundo componente (P2) e o sopro sistólico inicial na borda paraesternal esquerda são achados clássicos de hipertensão pulmonar.
A cintilografia V/Q é o exame de escolha para rastrear e diagnosticar a Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC), pois consegue identificar áreas de perfusão pulmonar alterada em regiões bem ventiladas, padrão típico de HPTEC.
O cateterismo do coração direito é o padrão ouro para confirmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar, medir as pressões nas câmaras direitas e na artéria pulmonar, e avaliar a resposta a vasodilatadores, mas é realizado após a suspeita etiológica ser levantada por outros exames.
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