INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um paciente com 50 anos de idade, com diagnóstico de hipertensão pulmonar idiopática, com antecedente de internação prévia há um ano, devido a dispneia aos esforços e anasarca, deu entrada no pronto-socorro por ter apresentado episódio de síncope durante relação sexual. Refere fazer uso de diltiazen regularmente e informa que nos últimos dois meses houve evolução da dispneia para pequenos esforços e surgimento de letargia. Nas últimas duas semanas, vem evoluindo com dor abdominal em hipocôndrio direito e edema de membros inferiores e apresentou ainda três episódios de dor precordial em aperto, sem irradiação, desencadeados por grandes esforços. Ao exame físico mostra-se com estado geral regular, eupneico em repouso, orientado, sem déficits neurológicos. A ausculta cardíaca revela ritmo regular, com hiperfonese de B2, sem sopros, frequência cardíaca = 92 bpm, pressão arterial = 100x65 mmHg. Observa-se turgência jugular a 45º e a ausculta pulmonar é normal. A palpação da borda hepática, a cerca de 5 cm do rebordo costal direito, é levemente dolorosa. Há edema de membros inferiores, atingindo até a coxa e parede abdominal, +++/4+, frio e indolor. Foram realizados radiografia de tórax (incidência póstero-anterior) e eletrocardiograma (ECG), mostrados a seguir: Os achados desses exames são:
HP Idiopática → Abaulamento tronco pulmonar (RX) + Desvio eixo direita e Strain VD (ECG).
A hipertensão pulmonar idiopática causa sobrecarga pressórica crônica no ventrículo direito (Cor Pulmonale), manifestada por dilatação das artérias centrais e sinais de hipertrofia de VD no ECG.
A hipertensão pulmonar idiopática (HPI) é uma doença rara e progressiva caracterizada pelo aumento da resistência vascular pulmonar sem uma causa identificável (como doença cardíaca esquerda ou doença pulmonar parenquimatosa). A fisiopatologia envolve remodelamento vascular, proliferação endotelial e trombose in situ. Clinicamente, o paciente evolui com sinais de insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, hepatomegalia dolorosa (congestão hepática) e edema de membros inferiores. O diagnóstico precoce é desafiador, pois os sintomas iniciais são inespecíficos. O ECG e a radiografia de tórax são ferramentas de triagem fundamentais que sugerem o diagnóstico ao demonstrar as repercussões estruturais no coração direito. O padrão-ouro para confirmação e avaliação hemodinâmica permanece sendo o cateterismo cardíaco direito, que define a HP como uma pressão arterial pulmonar média ≥ 20 mmHg em repouso.
Os achados eletrocardiográficos refletem a sobrecarga ventricular direita (SVD). Os sinais mais comuns incluem o desvio do eixo cardíaco para a direita (além de +90°), a presença de ondas R altas em V1 e V2, e o padrão de repolarização ventricular do tipo 'strain' em derivações precordiais direitas (inversão de onda T e infra-desnivelamento de segmento ST). Além disso, o bloqueio de ramo direito (completo ou incompleto) e a onda P pulmonale (onda P apiculada em DII, DIII e aVF) são frequentes, indicando sobrecarga atrial direita associada.
Na radiografia de tórax em incidência póstero-anterior (PA), observa-se classicamente o abaulamento do tronco da artéria pulmonar e a dilatação das artérias pulmonares hilares. Um sinal característico é a 'amputação' ou redução súbita da trama vascular periférica (oligoemia periférica), criando um contraste entre o centro hipervascularizado e a periferia pobre em vasos. O aumento das cavidades direitas pode ser visível como um aumento da silhueta cardíaca à direita e preenchimento do espaço retroesternal no perfil.
A síncope em pacientes com hipertensão pulmonar grave geralmente ocorre durante o esforço físico ou estresse (como a relação sexual citada). Isso se deve à incapacidade do ventrículo direito de aumentar o débito cardíaco diante da resistência vascular pulmonar fixa e elevada. Ocorre uma queda reflexa da resistência vascular sistêmica ou arritmias agudas, levando à hipoperfusão cerebral súbita. É um sinal de gravidade extrema e indica reserva cardíaca muito limitada.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo