PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2021
Mulher de 41 anos queixa-se de dispneia ao andar menos de 2 quarteirões no plano e ao varrer a casa, há 5 meses. Teve tromboembolismo pulmonar no puerpério há 6 meses e está em uso de apixabana desde então. Desconhece outras comorbidades e nega o uso de outros medicamentos. Ao exame, PA 120/76mmHg, FR 1 Sipm, SpO2 93% (em ar ambiente). O exame respiratório é normal. O ictus cordis é palpado no 4° EIC na linha hemiclavicular (LHC) esquerda, possui extensão e duração normais. Palpa-se movimento na região paraesternal esquerda inferior. A segunda bulha apresenta desdobramento contínuo, mais amplo à inspiração, audível ao longo da borda paraesternal esquerda e no ápice, com hiperfonese do segundo componente. Ausculta-se sopro sistólico inicial, que abafa a primeira bulha, suave, na borda paraesternal esquerda, com acentuação inspiratória. Os achados do exame cardiovascular sugerem o diagnóstico de:
Dispneia pós-TEP + P2 hiperfonética + Impulso VD → Hipertensão Pulmonar (HPTEC).
A persistência de dispneia após um evento de TEP sugere o desenvolvimento de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (Grupo 4), evidenciada por sinais de sobrecarga de VD.
A hipertensão pulmonar (HP) é definida hemodinamicamente por uma pressão arterial pulmonar média > 20 mmHg. No contexto clínico apresentado, a paciente possui fatores de risco claros (TEP prévio no puerpério) e sinais físicos de cor pulmonale. O impulso paraesternal esquerdo inferior indica hipertrofia ou dilatação do ventrículo direito, que 'bate' contra a parede torácica anterior. O desdobramento contínuo da segunda bulha e a hiperfonese de P2 reforçam o diagnóstico de HP. O sopro sistólico que aumenta com a inspiração é compatível com insuficiência tricúspide funcional secundária à dilatação do anel valvar pelo VD sobrecarregado. A investigação deve prosseguir com ecocardiograma e, se suspeita de HPTEC, cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) e cateterismo cardíaco direito.
A hiperfonese de P2 (segundo componente da B2) é um sinal clássico de aumento da pressão na artéria pulmonar. Quando a pressão pulmonar está elevada, o fechamento das valvas semilunares pulmonares ocorre com maior energia, produzindo um som mais intenso audível no foco pulmonar e, às vezes, irradiado para o ápice, indicando hipertensão pulmonar.
O sopro da insuficiência tricúspide é tipicamente holossistólico e localizado na borda paraesternal esquerda inferior. Uma característica crucial é a manobra de Rivero-Carvallo: o sopro se acentua durante a inspiração profunda, devido ao aumento do retorno venoso para as câmaras direitas, o que o diferencia do sopro da insuficiência mitral.
Cerca de 0,5% a 4% dos pacientes que sobrevivem a um TEP agudo desenvolvem Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC). Isso ocorre devido à organização fibrótica dos trombos que não foram totalmente lisados, levando à obstrução vascular crônica e remodelamento da microvasculatura pulmonar, resultando em aumento progressivo da resistência vascular pulmonar.
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