INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um homem com 36 anos de idade é admitido na Emergência apresentando vômitos com sangue vivo em grande quantidade e informando ter apresentado três episódios semelhantes nas últimas duas horas. Ao exame encontra-se em mau estado geral, com palidez cutâneo-mucosa, taquicárdico, pressão arterial = 80 × 50 mmHg, fígado não palpável, baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Tem antecedentes de etilismo, ingerindo um litro de bebida destilada por dia, nos últimos oito anos. A causa da hemorragia digestiva e o manejo inicial correto desse paciente são:
HDA + Esplenomegalia + Etilismo → Varizes esofágicas. Conduta: Cristaloides + EDA (2-24h).
Na hemorragia digestiva alta por hipertensão portal, a prioridade é a estabilização hemodinâmica com cristaloides, seguida de endoscopia precoce para diagnóstico e tratamento.
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa é uma emergência médica com alta taxa de mortalidade. A fisiopatologia baseia-se no aumento da resistência ao fluxo portal (geralmente por cirrose), levando à formação de colaterais portossistêmicas, sendo as varizes esofágicas as mais clinicamente relevantes. Quando a pressão no interior dessas varizes excede sua capacidade de tensão de parede, ocorre a ruptura. O manejo moderno enfatiza a estabilização hemodinâmica 'restritiva' e o uso precoce de antibióticos profiláticos (como ceftriaxona), que reduzem a mortalidade e o risco de infecções bacterianas comuns nesses pacientes. A escolha da alternativa C na questão reflete o consenso de que a reposição inicial deve ser com cristaloides e que a EDA tem um tempo ótimo de execução (2-24h) para garantir a segurança do procedimento e a eficácia da intervenção terapêutica.
O paciente apresenta uma tríade clássica: história de etilismo pesado (sugerindo cirrose hepática), hematemese volumosa e esplenomegalia palpável. A esplenomegalia é um sinal clínico direto de hipertensão portal, resultante do congestionamento venoso no sistema porta que retrograda para a veia esplênica. Além disso, a presença de choque hipovolêmico (PA 80x50 mmHg) após vômitos com sangue vivo reforça a hipótese de ruptura de varizes esofágicas, que é a complicação mais letal da hipertensão portal.
O manejo inicial deve seguir os princípios do suporte avançado de vida. A prioridade é a proteção de via aérea (se necessário) e a restauração da volemia. Deve-se estabelecer dois acessos venosos calibrosos e iniciar a reposição com soluções cristaloides (como Ringer Lactato ou Soro Fisiológico). A transfusão de sangue deve ser criteriosa, visando geralmente um alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL em cirróticos, para evitar o aumento excessivo da pressão portal e o risco de ressangramento.
A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada o mais precocemente possível, mas somente após a estabilização hemodinâmica do paciente. As diretrizes atuais recomendam que a EDA seja feita dentro das primeiras 2 a 24 horas da admissão. Ela é fundamental tanto para o diagnóstico (confirmar se o sangramento é varicoso ou ulceroso) quanto para o tratamento, permitindo a realização de ligadura elástica das varizes ou escleroterapia, além de orientar a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina ou octreotide).
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