UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Menino, 11 anos, é admitido por queixa de cefaleia de forte intensidade de início há 2 meses, em aperto, na região occipital. Há relato que a cefaleia vem aumentando progressivamente de frequência e que não melhora com analgésicos, podendo durar até mais de 6 horas, frequentemente de madrugada. Nega febre associada. No momento, apresenta vômitos e dificuldade de ficar de pé. Exame físico: atáxico e com dismetria; reflexos profundos e força muscular sem anormalidades; paralisia do sexto par craniano, bilateralmente; sem rigidez nuca; sinais de Kernig e Brudzinski negativos. Pode-se afirmar que o principal diagnóstico sindrômico e a mais provável causa da síndrome álgica são:
Cefaleia progressiva + vômitos + ataxia + paralisia VI par bilateral em criança = Hipertensão Intracraniana por Processo Expansivo (ex: Astrocitoma Pilocítico).
A tríade de cefaleia progressiva, vômitos (especialmente matinais ou em jato) e papiledema (ou sinais de paralisia de nervos cranianos, como o VI par, que é um falso localizador) sugere hipertensão intracraniana. A ataxia e dismetria apontam para lesão cerebelar ou de tronco encefálico, sendo o astrocitoma pilocítico uma causa comum de tumor de fossa posterior em crianças.
A cefaleia em crianças é uma queixa comum, mas a presença de características atípicas ou sinais de alerta deve levantar a suspeita de causas secundárias graves, como processos expansivos intracranianos. A hipertensão intracraniana (HIC) é uma emergência neurológica que pode ser causada por tumores, hidrocefalia, hemorragias ou infecções. Os sinais e sintomas de HIC em crianças incluem cefaleia progressiva, vômitos (frequentemente matinais ou em jato, sem náuseas), papiledema, alterações do nível de consciência e, em lactentes, aumento do perímetro cefálico e abaulamento da fontanela. Sinais neurológicos focais, como ataxia, dismetria e paralisias de nervos cranianos (especialmente o VI par, que é um falso localizador), indicam a localização da lesão ou a extensão do dano. No caso apresentado, a cefaleia progressiva, vômitos, ataxia e paralisia bilateral do VI par são altamente sugestivos de HIC e lesão de fossa posterior. O astrocitoma pilocítico é um tumor cerebral de baixo grau, comum em crianças e adolescentes, frequentemente localizado no cerebelo, que pode causar hidrocefalia obstrutiva e, consequentemente, HIC. O diagnóstico definitivo requer neuroimagem (TC ou RM) e biópsia. O tratamento geralmente envolve ressecção cirúrgica.
Sinais de alerta incluem cefaleia progressiva, que piora com o tempo, associada a vômitos (especialmente matinais), alterações visuais, ataxia, convulsões, mudanças de comportamento, e sinais neurológicos focais.
A paralisia do sexto par craniano (abducente) é um sinal de 'falso localizador' de hipertensão intracraniana, pois o nervo tem um longo trajeto e é sensível ao aumento da pressão, podendo ser afetado mesmo que a lesão não esteja diretamente em sua origem.
Em crianças, os tumores cerebrais são mais comuns na fossa posterior (cerebelo e tronco encefálico). O astrocitoma pilocítico é um dos tipos histológicos mais frequentes e de melhor prognóstico, geralmente cístico e bem delimitado.
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