Manejo da Hipertensão Intracraniana no TCE Pediátrico

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025

Enunciado

Uma paciente, 6 anos de idade, foi vítima de acidente automobilístico, há cerca de 4 horas. Ela deu entrada na sala de emergência pediátrica com exame físico em estado geral grave, cianose de extremidades, frequência respiratória irregular, frequência cardíaca 50 bpm, PA 150 x 100 mmHg, pulsos cheios, escala de coma de Glasgow 6. Com base nessa situação hipotética, a conduta a ser adotada nesse momento é:

Alternativas

1. A) Intubação orotraqueal, manter paciente em posição de Trendelemburg, hiperventilação breve e administração de manitol.
2. B) Intubação orotraqueal, elevação da cabeceira em 30°, hiperventilação breve e administração de dexametasona.
3. C) Intubação orotraqueal, elevação da cabeceira em 30° e administração de dexametasona.
4. D) Intubação orotraqueal, elevação da cabeceira em 30°, hiperventilação breve e administração de manitol. E) Intubação orotraqueal, punção lombar de imediato para descompressão liquórica, manter paciente em posição de Trendelemburg e administração de salina hipertônica 3%.

Pérola Clínica

Tríade de Cushing (Bradicardia + HAS + Resp. Irregular) = Herniação iminente → IOT + Cabeceira 30° + Manitol.

Resumo-Chave

A tríade de Cushing em pacientes com TCE grave (GCS ≤ 8) indica hipertensão intracraniana severa, exigindo intervenção imediata para reduzir a pressão e prevenir a herniação cerebral.

Contexto Educacional

O manejo do TCE grave em pediatria foca na prevenção de lesões secundárias. A estabilização da via aérea (IOT) é mandatória para pacientes com Glasgow ≤ 8. A tríade de Cushing apresentada no caso (Bradicardia 50 bpm e PA 150x100 mmHg) é um sinal clássico de hipertensão intracraniana. O tratamento padrão envolve medidas de primeira linha como elevação da cabeceira, sedação adequada e uso de agentes osmóticos (Manitol ou Salina Hipertônica) para reduzir o edema cerebral. A dexametasona não possui indicação no trauma craniano agudo, conforme diretrizes do Brain Trauma Foundation.

Perguntas Frequentes

O que compõe a Tríade de Cushing no trauma?

A Tríade de Cushing é composta por hipertensão arterial (geralmente com aumento da pressão de pulso), bradicardia e irregularidade respiratória. No contexto de um traumatismo cranioencefálico (TCE), esses sinais são indicativos de um aumento crítico da pressão intracraniana (PIC) e risco iminente de herniação cerebral. Em pediatria, a bradicardia é um sinal de alerta muito sensível para hipóxia ou aumento da PIC, exigindo intervenção imediata para estabilização hemodinâmica e neurológica.

Por que elevar a cabeceira em 30 graus no TCE?

A elevação da cabeceira a 30 graus em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana visa otimizar o retorno venoso jugular sem comprometer a pressão de perfusão cerebral (PPC). É fundamental garantir que o pescoço esteja em posição neutra, pois a compressão das veias jugulares pode elevar drasticamente a PIC. Essa medida simples é uma das primeiras etapas no manejo conservador da PIC elevada antes ou durante intervenções farmacológicas.

Qual o papel da hiperventilação no manejo da PIC?

A hiperventilação breve e controlada (visando PaCO2 entre 30-35 mmHg) promove vasoconstrição das arteríolas cerebrais, reduzindo o volume sanguíneo intracraniano e, consequentemente, a PIC. No entanto, deve ser usada apenas como medida de resgate temporária em sinais de herniação aguda, pois a vasoconstrição excessiva pode causar isquemia cerebral secundária. O uso crônico ou profilático de hiperventilação é contraindicado no manejo do TCE.

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