Santa Casa de Ourinhos (SP) — Prova 2019
Menino de 5 anos sofreu queda da laje no nível do segundo piso da casa. Não houve perda de consciência logo após o evento. Na chegada ao pronto socorro apresentava-se sonolento, responsivo a estímulo verbal, com movimentação simétrica dos 4 membros. Apresentava sinais vitais normais: PA= 114x60mmHg; Escala de coma de Glasgow= 14. Radiografia de tórax e coluna cervical normais. Aproximadamente 1 hora após a entrada no hospital a criança tornou-se não responsiva, com dilatação pupilar bilateral. Foi realizada intubação orotraqueal com técnica de sequência rápida de intubação. Foi encaminhado imediatamente para realização de tomografia computadorizada de crânio. Qual das seguintes condutas seria a mais adequada no período antes e durante a transferência do paciente para o setor de imagem?
TCE pediátrico com rebaixamento súbito e dilatação pupilar → HIC grave = Manitol para ↓ PIC.
A deterioração neurológica rápida com dilatação pupilar bilateral em um paciente pós-TCE indica hipertensão intracraniana (HIC) grave e iminência de herniação cerebral. A infusão de manitol é a conduta mais adequada para reduzir a pressão intracraniana (PIC) rapidamente, antes da TC, melhorando a perfusão cerebral e prevenindo danos irreversíveis.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças. A rápida deterioração neurológica, como a observada no caso, com dilatação pupilar bilateral, é um sinal alarmante de hipertensão intracraniana (HIC) grave e risco iminente de herniação cerebral, exigindo intervenção imediata. A fisiopatologia da HIC pós-TCE envolve edema cerebral, hematomas e aumento do volume sanguíneo cerebral. O manitol atua como um diurético osmótico, criando um gradiente que move a água do cérebro para o plasma, reduzindo o edema e a pressão intracraniana. É uma medida de resgate crucial enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica por imagem. A conduta inicial no TCE grave pediátrico foca na estabilização ABC (via aérea, respiração, circulação), prevenção de lesões secundárias e manejo da HIC. A intubação orotraqueal e a ventilação controlada são essenciais para manter a oxigenação e a normocapnia. A administração precoce de manitol, antes mesmo da tomografia, pode ser vital para preservar a função neurológica e melhorar o prognóstico.
Sinais de HIC grave em crianças incluem rebaixamento agudo do nível de consciência, dilatação pupilar unilateral ou bilateral, bradicardia, hipertensão arterial e padrões respiratórios anormais (tríade de Cushing).
O manitol é um diurético osmótico que cria um gradiente osmótico, retirando água do parênquima cerebral para o espaço intravascular, reduzindo rapidamente o volume cerebral e, consequentemente, a pressão intracraniana.
Além do manitol, outras medidas incluem intubação e ventilação para manter normocapnia, elevação da cabeceira a 30 graus, sedação e analgesia adequadas, e monitorização hemodinâmica para garantir a pressão de perfusão cerebral.
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