HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Homem, 23 anos de idade, previamente hígido, tabagista, apresentou déficit motor agudo, à esquerda, durante atividade física. Foi encaminhado ao pronto-socorro e submetido a exame de tomografia de crânio, que demonstrou hemorragia intraparenquimatosa em região frontotemporal direita. Estudo angiográfico mostrou má formação arteriovenosa. Admitido em UTI, evolui com rebaixamento do nível de consciência (escala de Glasgow = 7), bradicardia (FC = 35 bpm) e pressão arterial de 134 x 82 mmHg. Quais medidas devem ser instituídas imediatamente, além de intubação orotraqueal?
HIC grave (Glasgow 7, Tríade Cushing) → Sedação, analgesia, NaCl 3% para ↓ PIC.
O paciente apresenta sinais clássicos de hipertensão intracraniana grave (Tríade de Cushing: bradicardia, hipertensão e alteração respiratória, além de Glasgow 7). Após intubação, a prioridade é reduzir a pressão intracraniana (PIC) com sedação, analgesia e terapia osmótica como o NaCl 3%.
A hemorragia intraparenquimatosa, especialmente em jovens com má formação arteriovenosa (MAV), é uma emergência neurocirúrgica que frequentemente cursa com hipertensão intracraniana (HIC). O reconhecimento precoce dos sinais de HIC, como o rebaixamento do nível de consciência e a Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão e padrão respiratório irregular), é vital para a instituição de medidas terapêuticas que visam preservar a perfusão cerebral e minimizar o dano secundário. O manejo inicial do paciente com HIC grave, após a estabilização das vias aéreas com intubação orotraqueal, foca na redução da pressão intracraniana. A sedação e analgesia adequadas são fundamentais para diminuir o metabolismo cerebral, controlar a dor e a agitação, e evitar manobras que aumentem a PIC, como tosse ou Valsalva. Agentes como propofol ou midazolam para sedação e fentanil para analgesia são comumente utilizados. Além disso, a terapia osmótica com soluções como o NaCl 3% (solução salina hipertônica) é uma intervenção de primeira linha para reduzir o edema cerebral e a PIC. O NaCl 3% atua criando um gradiente osmótico que puxa água do espaço intracelular e intersticial cerebral para o compartimento intravascular, diminuindo o volume cerebral. É crucial evitar a hipercapnia, pois a elevação do CO2 arterial causa vasodilatação cerebral e aumento da PIC, sendo a normocapnia ou leve hipocapnia (PaCO2 entre 30-35 mmHg) o objetivo.
Os sinais de hipertensão intracraniana grave incluem rebaixamento do nível de consciência (Glasgow baixo), cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema e a Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias).
O NaCl 3% é uma terapia osmótica que cria um gradiente osmótico entre o sangue e o cérebro, retirando água do parênquima cerebral para o espaço intravascular. Isso resulta na redução do edema cerebral e, consequentemente, da pressão intracraniana.
Sedação e analgesia são cruciais para reduzir o metabolismo cerebral, controlar a dor e a agitação, e prevenir picos de pressão arterial e tosse, que podem aumentar a pressão intracraniana. O objetivo é manter o paciente calmo e com mínima resposta a estímulos.
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