HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2024
Mulher de 78 anos de idade, sem comorbidades conhecidas e com boa funcionalidade prévia, é admitida na unidade de emergência com história de que há quatro meses iniciou um quadro de cefaleia matinal, que vem ficando progressivamente mais intensa. Há três semanas, evoluiu com alteração comportamental e ontem teve episódio de convulsão tônico-clônico generalizada com duração de cinco minutos, sendo trazida à emergência por seus familiares. No momento, a paciente se encontra sonolenta e confusa, porém atende a comandos simples, apresentando anisocoria e paralisia do sexto par craniano bilateralmente. A pressão arterial é de 110x80mmHg, com frequência cardíaca de 67 bpm e saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente. Os exames laboratoriais da admissão evidenciam apenas um sódio de 132mEq/L (VR: 136-145mEq/L), sem outras alterações. Ao revisar o prontuário, foi vista uma ressonância de crânio, solicitada ambulatorialmente para investigação da cefaleia, que foi realizada há 4 dias, cuja alteração pode ser vista na imagem a seguir: Além de iniciar o uso de anticonvulsivantes e solicitar avaliação de urgência da neurocirurgia, qual é a conduta imediata que deve ser feita neste momento?
Sinais de HIC (anisocoria, paralisia VI par) + massa cerebral → Dexametasona para edema peritumoral.
A paciente apresenta sinais clássicos de hipertensão intracraniana (HIC) e provável herniação iminente devido a uma lesão expansiva cerebral. A dexametasona é a conduta imediata para reduzir o edema vasogênico peritumoral, estabilizando o quadro neurológico enquanto se aguarda a avaliação neurocirúrgica.
A hipertensão intracraniana (HIC) é uma emergência neurológica que pode levar a danos cerebrais irreversíveis ou morte se não for prontamente reconhecida e tratada. Em idosos, a apresentação pode ser insidiosa, com sintomas como cefaleia progressiva e alterações comportamentais, evoluindo para sinais de herniação cerebral, como anisocoria e paralisia de pares cranianos, que indicam gravidade e iminência de compressão de estruturas vitais do tronco cerebral. A identificação precoce desses sinais é crucial para um manejo adequado e melhora do prognóstico. O diagnóstico da HIC é clínico, complementado por exames de imagem como a ressonância magnética, que pode revelar a causa subjacente, como um tumor cerebral com edema peritumoral. A fisiopatologia do edema vasogênico, comum em tumores, envolve a ruptura da barreira hematoencefálica, permitindo o extravasamento de plasma para o parênquima cerebral. A suspeita deve ser alta em pacientes com cefaleia progressiva, déficits neurológicos focais ou alteração do nível de consciência, especialmente na presença de fatores de risco para lesões expansivas. O tratamento imediato da HIC, especialmente em casos de edema vasogênico associado a tumores, envolve a administração de corticosteroides como a dexametasona, que reduz o edema e alivia a pressão. Outras medidas incluem o controle da pressão arterial, ventilação adequada e, em alguns casos, diuréticos osmóticos. O prognóstico depende da causa subjacente, da rapidez do diagnóstico e da eficácia do tratamento para prevenir a herniação cerebral. A avaliação neurocirúrgica de urgência é fundamental para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica.
Em idosos, a hipertensão intracraniana pode se manifestar com cefaleia progressiva, alteração do nível de consciência (sonolência, confusão), vômitos, papiledema e sinais de herniação, como anisocoria e paralisia de pares cranianos (ex: VI par).
A dexametasona é um corticosteroide potente que atua reduzindo o edema vasogênico, comum em torno de tumores cerebrais. Ela estabiliza a barreira hematoencefálica, diminuindo o extravasamento de fluidos e, consequentemente, a pressão intracraniana, aliviando os sintomas e ganhando tempo para intervenções definitivas.
Os diferenciais incluem acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico), infecções do sistema nervoso central (meningite, encefalite), distúrbios metabólicos (hiponatremia grave, hipoglicemia), intoxicações, crises epilépticas e lesões expansivas intracranianas (tumores, hematomas).
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