USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Mulher de 62 anos vítima de traumatismo crânio-encefálico por queda há cerca de uma hora, foi intubada na cena do trauma. À chegada no pronto-socorro, encontra-se com Glasgow de 8T e apresenta anisocoria com pupila esquerda midriática. Realizada tomografia computadorizada de crânio (vide figura). Além de elevação da cabeceira a 30 graus, qual a medida clínica mais adequada a ser tomada antes do tratamento cirúrgico definitivo?
TCE grave + anisocoria → HIC. Solução hiperosmolar (Manitol/Salina) = medida inicial crucial.
A anisocoria com pupila midriática em um paciente com TCE grave e Glasgow baixo sugere herniação cerebral iminente devido à hipertensão intracraniana (HIC). A administração de soluções hiperosmolares, como manitol ou salina hipertônica, é a medida mais eficaz para reduzir rapidamente a pressão intracraniana antes da intervenção cirúrgica.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) grave é uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente em jovens. A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação crítica que pode levar à herniação cerebral e morte. O manejo inicial rápido e eficaz da HIC é fundamental para melhorar o prognóstico neurológico. A fisiopatologia da HIC envolve o aumento do volume de um dos componentes intracranianos (parênquima, sangue ou líquor), levando ao aumento da pressão dentro do crânio. Sinais como anisocoria e Glasgow baixo indicam compressão do tronco cerebral e necessidade de intervenção imediata. A tomografia computadorizada de crânio é essencial para identificar lesões passíveis de tratamento cirúrgico. O tratamento da HIC inclui medidas gerais como elevação da cabeceira a 30 graus, manutenção da normotermia e normovolemia. A administração de soluções hiperosmolares (manitol ou salina hipertônica) é a medida farmacológica de primeira linha para reduzir a PIC rapidamente, enquanto se prepara para o tratamento cirúrgico definitivo, se indicado. A hiperventilação é uma medida de resgate temporária, não profilática.
Os sinais de HIC incluem diminuição do nível de consciência (Glasgow baixo), anisocoria, bradicardia, hipertensão arterial e alterações respiratórias (tríade de Cushing). A anisocoria com midríase unilateral é um sinal de herniação cerebral iminente.
As soluções hiperosmolares, como manitol e salina hipertônica, criam um gradiente osmótico que retira água do parênquima cerebral para o espaço intravascular, reduzindo o edema cerebral e, consequentemente, a pressão intracraniana.
A hiperventilação é indicada apenas em casos de deterioração neurológica aguda com sinais de herniação cerebral, como medida temporária para reduzir a PIC. Seu uso prolongado pode levar à isquemia cerebral devido à vasoconstrição excessiva.
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