INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Paciente, com 35 anos de idade, sexo masculino, etilista, é trazido por familiares ao hospital após ter apresentado crise convulsiva generalizada e perda de consciência. Esposa relata que o paciente não fazia uso de medicamentos, tendo realizado consulta médica recente. Nega que tenham ocorrido quedas ou traumatismos antecedendo o início do quadro. Ao exame: Pressão arterial = 190 x 100 mmHg, Frequência cardíaca = 50 bpm ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros; murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Escala de coma de Glasgow: 7, pupilas anisocóricas (maior à direita) e fotorreagentes; hemiplégico à esquerda. Saturação periférica de oxigênio de 98 %. Qual a conduta a ser tomada para esse paciente no momento da admissão?
GCS < 8 + Anisocoria + Cushing → IOT + Hiperventilação transitória + Manitol.
Paciente com Glasgow 7, anisocoria e tríade de Cushing apresenta sinais de herniação cerebral iminente; a conduta imediata é proteção de via aérea e medidas para redução rápida da pressão intracraniana.
O quadro clínico sugere fortemente um evento vascular cerebral agudo (provavelmente hemorrágico, dado o etilismo e a hipertensão severa) evoluindo com hipertensão intracraniana (HIC) e síndrome de herniação uncal (anisocoria com midríase ipsilateral à lesão por compressão do III par craniano). Com uma Escala de Coma de Glasgow de 7, a indicação de intubação orotraqueal (IOT) é absoluta para proteção de via aérea e controle ventilatório. O manejo da HIC aguda foca na manutenção da pressão de perfusão cerebral enquanto se reduz a PIC. A sequência correta envolve IOT com estabilização hemodinâmica, seguida de medidas de 'salvamento' como a osmoterapia (manitol ou salina hipertônica) e hiperventilação controlada. O controle da pressão arterial deve ser cauteloso; reduções bruscas podem comprometer a perfusão cerebral em um cérebro com autorregulação prejudicada. A prioridade é evitar a herniação fatal através do forame magno.
A Tríade de Cushing é composta por hipertensão arterial (geralmente com pressão de pulso alargada), bradicardia e irregularidade respiratória (ou bradipneia). No caso clínico, o paciente apresenta PA 190x100 mmHg e FC 50 bpm, configurando os dois primeiros componentes. Clinicamente, essa tríade é um sinal tardio e fidedigno de hipertensão intracraniana (HIC) grave e iminência de herniação cerebral. A hipertensão ocorre como uma tentativa reflexa do organismo de manter a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC) diante de uma PIC elevada, enquanto a bradicardia é uma resposta reflexa barorreceptora à hipertensão sistêmica.
A hiperventilação mecânica reduz a pressão parcial de CO2 (PaCO2) no sangue. O CO2 é um potente vasodilatador cerebral; portanto, a hipocapnia induz vasoconstrição das arteríolas cerebrais. Essa vasoconstrição reduz o volume sanguíneo cerebral e, consequentemente, a pressão intracraniana. No entanto, a hiperventilação deve ser utilizada de forma criteriosa e transitória (alvo de PaCO2 entre 30-35 mmHg), pois a vasoconstrição excessiva pode causar isquemia cerebral iatrogênica. É indicada como medida de 'ponte' em pacientes com sinais claros de herniação aguda, como a anisocoria e a tríade de Cushing apresentadas pelo paciente.
O manitol é um agente osmótico utilizado para reduzir rapidamente a PIC. Ele age por dois mecanismos: primeiro, reduz a viscosidade sanguínea, melhorando o fluxo e causando vasoconstrição reflexa (efeito reológico imediato); segundo, cria um gradiente osmótico que retira água do parênquima cerebral para o espaço intravascular (efeito osmótico, que leva cerca de 15-30 min). Está indicado em pacientes com deterioração neurológica aguda ou sinais de herniação. Deve-se ter cautela com a volemia, pois o manitol causa diurese osmótica, e seu uso deve ser evitado se a osmolaridade plasmática for superior a 320 mOsm/L.
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