HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Escolar de 8 anos de idade, chegou ao pronto atendimento vítima de trauma crânio encefálico grave devido à queda de laje. Realizou uma tomografia de crânio inicial sinais de swelling cerebral difuso, sem sangramento intracraniano. Foi então instalado cateter ventricular para monitorização da pressão intracraniana (PICC) e encaminhado a unidade de terapia intensiva recebendo ventilação mecânica com parâmetros de suporte, sedação contínua com midazolam endovenoso, cabeceira em posição neutra e elevada a 30 graus. Pupilas mióticas bilateralmente. Nesse momento verificou-se elevação da PICC. Entre as seguintes opções abaixo, a melhor conduta diante da hipertensão intracraniana nesse caso é:
HIC em TCE → otimizar sedoanalgesia (fentanil) para ↓ metabolismo cerebral e evitar picos de PIC.
No manejo da Hipertensão Intracraniana (HIC) em TCE grave, a sedação e analgesia adequadas são cruciais. O fentanil, um opioide, contribui para a redução do metabolismo cerebral e previne picos de PIC induzidos por dor, agitação ou tosse, complementando a sedação já instituída com midazolam.
O Trauma Crânio Encefálico (TCE) grave é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças e adultos jovens. A Hipertensão Intracraniana (HIC), definida como pressão intracraniana (PIC) persistentemente acima de 20-22 mmHg, é uma complicação comum e grave do TCE, associada a pior prognóstico neurológico. A fisiopatologia da HIC envolve o aumento de um dos componentes intracranianos (parênquima cerebral, LCR ou sangue) dentro de um crânio rígido. O manejo inicial foca em otimizar a perfusão cerebral, garantir oxigenação e ventilação adequadas, e controlar a PIC. A sedação e analgesia são pilares, pois dor e agitação aumentam o metabolismo cerebral e podem elevar a PIC. O fentanil é um opioide com rápido início e curta duração, ideal para esse cenário. O tratamento da HIC é escalonado, começando com medidas gerais (cabeceira elevada, normotermia, normovolemia), otimização da sedoanalgesia (com fentanil e midazolam), e progredindo para osmoterapias (solução salina hipertônica, manitol), drenagem de LCR e, em casos refratários, hiperventilação controlada ou craniectomia descompressiva. O monitoramento contínuo da PIC é essencial para guiar a terapia.
O objetivo é reduzir o metabolismo cerebral, diminuir a demanda de oxigênio e glicose, e prevenir respostas fisiológicas (como dor, agitação, tosse) que podem levar a picos de pressão intracraniana (PIC).
O fentanil, como um potente opioide, proporciona analgesia e sedação, ajudando a controlar a dor e a agitação. Isso indiretamente reduz o metabolismo cerebral e a resposta ao estresse, contribuindo para a estabilização da PIC.
Outras medidas incluem elevação da cabeceira a 30 graus, manutenção da normotermia, normovolemia, osmoterapias (manitol, salina hipertônica), drenagem liquórica e, em casos refratários, craniectomia descompressiva.
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