PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 55 anos é trazido pelo SAMU ao pronto socorro com história de ter iniciado há 5 horas quadro confusional agudo associado a sinais focais. Durante o transporte, o paciente apresentou 3 episódios de crises convulsivas que foram revertidas com uso de Diazepam. Você examina o paciente e percebe que ele pontua 26 pontos na escala NIHSS, seu pulso é irregular, sua frequência cardíaca é de 108bpm e sua pressão arterial de 160x100 mmHg. O paciente evolui com rebaixamento do nível de consciência e anisocoria, sua pressão está em 192x88 mmHg e sua frequência cardíaca em 42bpm. Após proceder com a Intubação Oro Traqueal, assinale a medida emergencial a ser realizada para o tratamento.
Bradicardia + Hipertensão + Irregularidade Respiratória = Tríade de Cushing → Medidas osmóticas imediatas.
A presença de bradicardia e hipertensão (Tríade de Cushing) em um paciente com déficit neurológico agudo indica hipertensão intracraniana grave e iminência de herniação, exigindo terapia osmótica urgente.
O manejo da hipertensão intracraniana (HIC) no pronto-socorro é um desafio crítico que exige reconhecimento rápido de sinais de deterioração neurológica. A Tríade de Cushing reflete uma resposta autonômica extrema ao aumento da pressão intracraniana, onde o corpo tenta manter a pressão de perfusão cerebral (PPC) através da elevação da pressão arterial sistêmica, resultando em bradicardia reflexa mediada pelo barorreceptor. As intervenções imediatas incluem a estabilização das vias aéreas (IOT), elevação da cabeceira (30-45 graus) para otimizar o retorno venoso, e o uso de agentes osmóticos como o manitol ou a salina hipertônica. Essas substâncias criam um gradiente osmótico que desloca a água do compartimento intracelular cerebral para o espaço intravascular, reduzindo o volume do parênquima e a pressão intracraniana. O controle rigoroso da ventilação para evitar a hipercapnia e a manutenção de uma pressão arterial que garanta a PPC adequada são pilares da neuroproteção.
A Tríade de Cushing é um sinal clínico clássico de hipertensão intracraniana (HIC) grave e iminência de herniação cerebral. Ela é composta por hipertensão arterial (geralmente com aumento da pressão de pulso), bradicardia e irregularidade respiratória (ou depressão respiratória). No cenário de emergência, a identificação desses sinais deve levar à intervenção imediata para reduzir a pressão intracraniana e preservar a perfusão cerebral.
Ambas são terapias osmóticas eficazes para reduzir o edema cerebral e a HIC. O manitol é um diurético osmótico que requer integridade da barreira hematoencefálica e pode causar hipovolemia e distúrbios eletrolíticos. A salina hipertônica (ex: 3% ou 20%) é preferida em pacientes hipotensos ou com hiponatremia, pois expande o volume intravascular enquanto retira fluido do parênquima cerebral. A escolha depende do status volêmico e eletrolítico do paciente.
Na hipertensão intracraniana, o objetivo é manter a normocapnia ou leve hipocapnia (CO2 entre 30-35 mmHg em casos selecionados de herniação iminente). A hipercapnia causa vasodilatação cerebral, o que aumenta o volume sanguíneo intracraniano e, consequentemente, agrava a pressão intracraniana. Portanto, deve-se evitar a hipercapnia para não precipitar ou piorar quadros de herniação cerebral.
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