Manejo do TCE Grave e Hipertensão Intracraniana

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013

Enunciado

Homem com 20 anos de idade, vítima de colisão motociclística em via pública, foi levado ao hospital pela equipe de suporte básico de vida, que relatou inconsciência durante todo o atendimento. Apresenta abertura ocular à dor, emite palavras inapropriadas e postura de decorticação ao estímulo doloroso, com anisocoria (pupila D) > E). Os sinais vitais são: frequência cardíaca = 68 bpm, pressão arterial = 160 x 100 mmHg, frequência respiratória = 20 irpm e saturação de oxigênio de 98%. A tomografia computadorizada de crânio mostrou hematoma subdural com desvio importante da linha média. As condutas tomadas para minimizar o dano cerebral, além da manutenção de vias aéreas, ventilação e controle da volemia, devem ser:

Alternativas

1. A) Craniotomia imediata para drenagem do hematoma e instalação de monitorização de pressão intracraniana.
2. B) Fixação de parâmetros ventilatórios para manter a pCO₂ entre 25 e 30 mmHg, manitol endovenoso em bolus e craniotomia após redução da pressão intracraniana para drenagem do hematoma.
3. C) Fixação de parâmetros ventilatórios para manter a pCO₂ entre 25 e 30 mmHg, furosemida por via endovenosa em bolus, craniotomia imediata para drenagem do hematoma e instalação de monitorização de pressão intracraniana.
4. D) Fixação de parâmetros ventilatórios para manter a pCO₂ entre 25 e 30 mmHg, manitol endovenoso em infusão lenta, craniotomia imediata para drenagem do hematoma e instalação de monitorização de pressão intracraniana.
5. E) Fixação de parâmetros ventilatórios para manter a pCO₂ entre 25 e 30 mmHg, manitol endovenoso em bolus, craniotomia imediata para drenagem do hematoma e instalação de monitorização de pressão intracraniana.

Pérola Clínica

HIC + Herniação → Manitol bolus + Hiperventilação (pCO2 25-30) + Cirurgia imediata.

Resumo-Chave

O manejo da hipertensão intracraniana grave com sinais de herniação exige medidas osmóticas rápidas, hiperventilação temporária e descompressão cirúrgica urgente.

Contexto Educacional

O paciente apresenta um quadro de TCE grave (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) com sinais claros de hipertensão intracraniana (HIC) e herniação uncal (anisocoria e postura de decorticação). O hematoma subdural agudo com desvio de linha média é uma emergência neurocirúrgica absoluta. As medidas de 'ponte' para a cirurgia visam reduzir agudamente a PIC para evitar a morte encefálica por herniação do tronco cerebral. O uso de manitol em bolus e a hiperventilação controlada são intervenções padrão-ouro nesse cenário. A craniotomia imediata para evacuação do hematoma e a instalação de monitorização da pressão intracraniana (PIC) são fundamentais para o manejo pós-operatório e prevenção de danos secundários.

Perguntas Frequentes

Qual o papel da hiperventilação no TCE grave?

A hiperventilação reduz a pCO2 arterial, o que causa vasoconstrição cerebral e, consequentemente, reduz o volume sanguíneo intracraniano e a PIC. No entanto, deve ser usada com cautela e por curtos períodos (alvo pCO2 25-30 mmHg) em situações de herniação iminente, pois a vasoconstrição excessiva pode causar isquemia cerebral.

Como o manitol atua na redução da PIC?

O manitol atua por dois mecanismos: 1) Efeito reológico imediato, reduzindo a viscosidade sanguínea e promovendo vasoconstrição reflexa; 2) Efeito osmótico (mais tardio), criando um gradiente que retira água do parênquima cerebral para o compartimento intravascular. Deve ser administrado em bolus (0,5 a 1g/kg).

Quais sinais indicam herniação cerebral iminente?

Sinais críticos incluem a Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e irregularidade respiratória), anisocoria (pupila dilatada ipsilateral à lesão por compressão do III par) e deterioração rápida do nível de consciência ou postura de decorticação/descerebração.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.