PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2019
Ana, 33 anos, vítima de trauma contuso abdominal após colisão auto-anteparo. É levada pela equipe pré hospitalar para o hospital de referência de trauma e dá entrada na sala de emergência 25 minutos após o evento traumático. Na sala de emergência a paciente foi atendida conforme o protocolo do ATLS. Diagnosticou-se choque grau II que respondeu às medidas iniciais, mantendo pressão arterial sistólica de 110mmHg e frequência cardíaca de 100bpm. Após a estabilização a equipe assistente decidiu submeter a paciente ao exame de tomografia do abdome com contraste, onde observou- se lesão hepática isolada grau III segundo a AAST (Associação Americana de Cirurgia do Trauma). Optou-se por tratamento não operatório e a paciente foi conduzida à UTI. Ao final das primeiras 24 horas de internação em UTI a paciente evoluiu com piora dos parâmetros ventilatórios e necessitou intubação orotraqueal. Os parâmetros de ventilação foram ajustados em ventilação por pressão, com PEEP (pressão positiva expiratória final) de 12 e abdome com distensão, porém compressível. A gasometria indicou acidose respiratória. O médico residente observou redução progressiva do débito urinário. A equipe assistente suspeitando de HIA (hipertensão intra-abdominal) solicitou a mensuração da PIA (pressão intra-abdominal) e instituiu em medidas clínicas para a resolução do quadro. As medidas clínicas impediram a evolução da PIA na primeira hora de observação, porém, essa voltou a subir atingindo 25mmHg. Sobre o caso clínico apresentado, assinale CERTO para verdadeiro e ERRADO para falso para a afirmação a seguir: Na predição de falência múltipla de órgãos e do prognóstico, os indicadores apresentam a seguinte ordem de acurácia: PPA > PIA > pH arterial > excesso de base > lactato.
Na HIA/SCA, PPA > PIA > pH arterial > excesso de base > lactato é a ordem de acurácia para predizer falência de órgãos e prognóstico.
A Pressão de Perfusão Abdominal (PPA), calculada como Pressão Arterial Média (PAM) menos Pressão Intra-Abdominal (PIA), é o melhor indicador prognóstico na hipertensão intra-abdominal (HIA) e síndrome compartimental abdominal (SCA). Sua acurácia supera a da PIA isolada e de outros marcadores metabólicos como pH, excesso de base e lactato na predição de falência múltipla de órgãos e mortalidade.
A hipertensão intra-abdominal (HIA) e a síndrome compartimental abdominal (SCA) são complicações graves que podem ocorrer em pacientes críticos, especialmente após trauma abdominal, cirurgias extensas ou sepse. A HIA é definida como uma pressão intra-abdominal (PIA) sustentada maior ou igual a 12 mmHg, enquanto a SCA é a disfunção orgânica progressiva resultante de uma PIA persistentemente elevada (geralmente > 20-25 mmHg). O reconhecimento precoce e o manejo agressivo são vitais para a sobrevida. A fisiopatologia da HIA/SCA envolve o aumento da pressão dentro da cavidade abdominal, que comprime os órgãos e vasos sanguíneos, comprometendo a perfusão de múltiplos sistemas. Isso leva a disfunção renal (oligúria), respiratória (piora da ventilação, acidose), cardiovascular (diminuição do débito cardíaco) e neurológica. A monitorização da PIA, geralmente por via vesical, é crucial para o diagnóstico e acompanhamento. O caso clínico ilustra a progressão de uma lesão hepática traumática para HIA, com impacto em múltiplos sistemas. No manejo da HIA, a Pressão de Perfusão Abdominal (PPA = PAM - PIA) é um indicador prognóstico superior à PIA isolada. Uma PPA abaixo de 60 mmHg está associada a pior prognóstico e maior risco de falência de órgãos. As medidas terapêuticas incluem otimização hemodinâmica, redução do conteúdo intraluminal e da complacência da parede abdominal. Se a PIA persistir elevada e houver disfunção orgânica, a descompressão cirúrgica (laparotomia descompressiva) pode ser necessária para salvar a vida do paciente, apesar dos riscos associados.
A PPA é calculada como a Pressão Arterial Média (PAM) menos a Pressão Intra-Abdominal (PIA). Ela reflete a perfusão dos órgãos abdominais. Na HIA, o aumento da PIA pode comprometer a PPA, levando à isquemia e disfunção orgânica. Manter uma PPA adequada é um objetivo terapêutico.
A PPA integra a pressão de perfusão sistêmica (PAM) com a pressão de resistência intra-abdominal (PIA), fornecendo uma medida mais completa do fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais. Uma PIA elevada pode ser tolerada se a PAM for alta, mantendo a PPA. No entanto, uma PPA baixa, independentemente da PIA, indica perfusão inadequada e pior prognóstico.
As medidas clínicas incluem otimização da volemia, melhora da contratilidade miocárdica, redução do conteúdo intraluminal (sondas nasogástricas/retais), melhora da complacência da parede abdominal (sedação, bloqueio neuromuscular), e diurese. A descompressão cirúrgica é considerada se as medidas clínicas falharem e a PIA continuar a subir, especialmente se houver sinais de disfunção orgânica.
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