PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2019
Ana, 33 anos, vítima de trauma contuso abdominal após colisão auto-anteparo. É levada pela equipe pré hospitalar para o hospital de referência de trauma e dá entrada na sala de emergência 25 minutos após o evento traumático. Na sala de emergência a paciente foi atendida conforme o protocolo do ATLS. Diagnosticou-se choque grau II que respondeu às medidas iniciais, mantendo pressão arterial sistólica de 110mmHg e frequência cardíaca de 100bpm. Após a estabilização a equipe assistente decidiu submeter a paciente ao exame de tomografia do abdome com contraste, onde observou- se lesão hepática isolada grau III segundo a AAST (Associação Americana de Cirurgia do Trauma). Optou-se por tratamento não operatório e a paciente foi conduzida à UTI. Ao final das primeiras 24 horas de internação em UTI a paciente evoluiu com piora dos parâmetros ventilatórios e necessitou intubação orotraqueal. Os parâmetros de ventilação foram ajustados em ventilação por pressão, com PEEP (pressão positiva expiratória final) de 12 e abdome com distensão, porém compressível. A gasometria indicou acidose respiratória. O médico residente observou redução progressiva do débito urinário. A equipe assistente suspeitando de HIA (hipertensão intra-abdominal) solicitou a mensuração da PIA (pressão intra-abdominal) e instituiu em medidas clínicas para a resolução do quadro. As medidas clínicas impediram a evolução da PIA na primeira hora de observação, porém, essa voltou a subir atingindo 25mmHg. Sobre o caso clínico apresentado, assinale CERTO para verdadeiro e ERRADO para falso para a afirmação a seguir: Marcas de PIA entre 21 e 25mmHg correspondem ao grau IV de acordo com a classificação preconizada pela WSACS (World Society of tha Abdominal Compartment Syndrome)
PIA 21-25 mmHg = Grau III; Síndrome Compartimental Abdominal = PIA > 20 mmHg + disfunção orgânica nova.
A classificação da WSACS define a Hipertensão Intra-abdominal em quatro graus, sendo o Grau III correspondente a valores entre 21 e 25 mmHg.
A Hipertensão Intra-abdominal (HIA) é uma complicação frequente em pacientes vítimas de trauma grave submetidos a grandes reposições volêmicas ou com lesões orgânicas extensas, como a lesão hepática grau III mencionada. O aumento da pressão no compartimento abdominal reduz a complacência torácica, prejudica o retorno venoso e compromete a perfusão renal e esplâncnica. O manejo inicial envolve medidas clínicas como descompressão gástrica e retal, drenagem de coleções, otimização da sedação e bloqueio neuromuscular. No entanto, quando a PIA ultrapassa 25 mmHg (Grau IV) ou quando há falência orgânica progressiva (SCA), a descompressão cirúrgica (laparostomia) pode ser necessária para salvar a vida do paciente.
A World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) classifica a HIA em quatro graus: Grau I (12 a 15 mmHg), Grau II (16 a 20 mmHg), Grau III (21 a 25 mmHg) e Grau IV (maior que 25 mmHg). A pressão intra-abdominal (PIA) normal em pacientes críticos situa-se entre 5 e 7 mmHg. Valores sustentados acima de 12 mmHg definem a presença de HIA.
A SCA é definida como uma pressão intra-abdominal (PIA) sustentada superior a 20 mmHg (com ou sem pressão de perfusão abdominal < 60 mmHg) que está associada a uma nova disfunção ou falência de órgãos. No caso clínico, a paciente apresenta PIA de 25 mmHg associada a piora ventilatória (acidose respiratória) e renal (oligúria), configurando o diagnóstico de SCA.
O padrão-ouro para a medida indireta da PIA é através da pressão intravesical (técnica de Kron). Utiliza-se um cateter de Foley, instilando-se no máximo 25 mL de soro fisiológico estéril na bexiga. A leitura deve ser feita ao final da expiração, com o paciente em posição supina completa, garantindo que não haja contração da musculatura abdominal, e o transdutor deve ser zerado na linha axilar média.
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