TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que um paciente idoso, diabético em uso de metformina, iniciou com hipertensão arterial que não se resolveu com alteração alimentar ou atividade física. Como início de terapêutica para a hipertensão arterial, qual droga deve ser evitada?
Diabéticos → Preferir IECA/BRA; Evitar diuréticos como 1ª linha se houver risco metabólico grave.
Embora diuréticos sejam eficazes, em pacientes diabéticos, prioriza-se IECA ou BRA pela nefroproteção e menor impacto na resistência insulínica.
O manejo da hipertensão arterial no paciente com Diabetes Mellitus (DM) exige uma visão que vai além da simples redução dos níveis tensionais. O DM é um fator de risco independente para doença cardiovascular e renal, o que torna a escolha do anti-hipertensivo estratégica. Os diuréticos tiazídicos, apesar de sua eficácia histórica, estão associados a distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, como hipocalemia, hiperuricemia e intolerância à glicose. Em idosos, o risco de hiponatremia e desidratação com diuréticos também é maior. Por outro lado, o bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) com IECA ou BRA oferece benefícios que superam a redução da PA. Essas drogas reduzem a proteinúria e protegem a função renal a longo prazo. Os Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) também são excelentes opções de primeira ou segunda linha, sendo metabolicamente neutros e eficazes na redução de eventos cerebrovasculares. Portanto, a decisão clínica deve priorizar a proteção de órgãos-alvo e a manutenção da estabilidade metabólica do paciente.
Os diuréticos tiazídicos, embora excelentes para redução da pressão arterial e eventos cardiovasculares, possuem efeitos metabólicos adversos que podem ser problemáticos em diabéticos. Eles podem aumentar a resistência à insulina e reduzir a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, muitas vezes mediada pela hipocalemia que induzem. Isso pode levar a um aumento nos níveis de glicemia de jejum e da hemoglobina glicada. Em um paciente idoso já em uso de metformina, o objetivo é otimizar o perfil metabólico, tornando os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) escolhas mais racionais.
As diretrizes nacionais e internacionais (como a SBC e a ADA) recomendam fortemente o uso de IECA ou BRA como terapia inicial para pacientes hipertensos com diabetes mellitus. A principal razão é o efeito nefroprotetor dessas drogas; elas promovem a dilatação da arteríola eferente renal, reduzindo a pressão intraglomerular e, consequentemente, a albuminúria. Isso retarda a progressão da doença renal diabética. Além disso, essas classes são metabolicamente neutras, não interferindo negativamente na glicemia ou no perfil lipídico, o que é fundamental para o manejo global do risco cardiovascular nesses pacientes.
Os betabloqueadores não são mais considerados drogas de primeira linha para hipertensão essencial não complicada, mas têm indicações precisas em pacientes com insuficiência cardíaca ou pós-infarto. No diabetes, o uso de betabloqueadores não seletivos (como o propranolol) deve ser feito com cautela, pois podem mascarar os sintomas adrenérgicos da hipoglicemia (como taquicardia e tremores) e retardar a recuperação glicêmica. No entanto, betabloqueadores modernos com propriedades vasodilatadoras (como o carvedilol ou nebivolol) são mais seguros e podem até melhorar a sensibilidade à insulina, sendo preferidos quando o uso dessa classe é necessário.
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