Manejo da Hipertensão no Pré-Operatório de Cirurgia Hepática

SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2024

Enunciado

Um paciente de 58 anos de idade com um histórico de cirrose hepática decorrente de hepatite C, é admitido no hospital para cirurgia hepática em razão de uma lesão hepática suspeita. No pré-operatório, seus sinais vitais são PA = 160.mmHg x 90 mmHg, FC = 88 bpm, FR = 18 irpm, temperatura = 37,2 °C e SatO2 = 96%. Com base nos sinais vitais apresentados, assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada nesse caso.

Alternativas

1. A) Adiar a cirurgia e otimizar o controle da pressão arterial antes de prosseguir.
2. B) Proceder à cirurgia hepática programada, pois os sinais vitais estão dentro da faixa de normalidade.
3. C) Adiar a cirurgia e realizar um teste de função hepática para avaliar a gravidade da cirrose.
4. D) Iniciar uma terapia com vasodilatadores endovenosos para reduzir a pressão arterial antes da cirurgia.
5. E) Adiar a cirurgia e realizar uma avaliação cardiológica completa.

Pérola Clínica

PA ≥ 160/100 mmHg no pré-op → Adiar cirurgia eletiva + otimizar controle pressórico.

Resumo-Chave

Em cirurgias de grande porte, como a hepática, o controle pressórico rigoroso é essencial para evitar instabilidade hemodinâmica e sangramentos, especialmente em pacientes cirróticos.

Contexto Educacional

O manejo pré-operatório de pacientes cirróticos com hipertensão exige um equilíbrio delicado entre o controle tensional e a manutenção da perfusão esplâncnica. A hipertensão estágio 2 (PA ≥ 160/100 mmHg) em um cenário de cirurgia de grande porte justifica o adiamento para ajuste medicamentoso, visando reduzir o estresse miocárdico e o risco de AVC ou insuficiência cardíaca perioperatória. Além da pressão arterial, a avaliação da função hepática via escores MELD e Child-Pugh é mandatória para prever o desfecho cirúrgico. Pacientes cirróticos frequentemente apresentam circulação hiperdinâmica com resistência vascular sistêmica reduzida; picos hipertensivos podem descompensar esse estado frágil, levando a complicações como ascite hemorrágica ou encefalopatia hepática no pós-operatório.

Perguntas Frequentes

Qual o limite de PA para adiar uma cirurgia eletiva?

Segundo as diretrizes da SBC e AHA, valores de PA sistólica ≥ 180 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg (Estágio 3) exigem adiamento mandatório. No entanto, em pacientes com comorbidades graves como cirrose, valores menores (Estágio 2, como 160/90 mmHg) sugerem a necessidade de otimização clínica prévia para evitar instabilidade hemodinâmica intraoperatória e disfunção orgânica pós-operatória decorrente de picos hipertensivos ou hipotensão reflexa.

Por que a cirrose aumenta o risco cirúrgico?

A cirrose altera a coagulação, o metabolismo de drogas e a hemodinâmica sistêmica (circulação hiperdinâmica). Cirurgias hepáticas em cirróticos possuem alta morbimortalidade, exigindo classificação Child-Pugh ou MELD para estratificação de risco. A hipertensão não controlada agrava o risco de sangramento variceal e insuficiência renal aguda (síndrome hepatorrenal) no perioperatório devido à má perfusão renal.

Como deve ser feita a otimização da PA no pré-operatório?

A otimização deve ser ambulatorial ou em enfermaria com ajustes de medicação oral. O uso de vasodilatadores endovenosos agudos (como nitroprussiato) é reservado para emergências hipertensivas e não para 'preparar' o paciente para cirurgia eletiva, pois pode causar quedas bruscas de perfusão em órgãos já comprometidos pela cirrose e aumentar o risco de isquemia.

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