PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 62 anos com histórico de Infarto Agudo do Miocárdio há 3 anos, tabagista ativo (carga tabágica de 30 anos-maço), refere ser portador de hipertensão, diabetes e possuir crises de gota frequentes, procura atendimento na sua Unidade Básica de Saúde pois necessita um atestado médico para realizar exercício físico. No momento o paciente encontra-se assintomático e refere que trabalha pesado todos os dias, realizando corte de grama e serviços de marcenaria, sem apresentar dispneia ou dor torácica. Está fazendo uso de Enalapril 20 mg a cada 12 horas, Atenolol 50mg ao dia, Sinvastatina 40mg ao dia, Metformina 1 grama a cada 12 horas e AAS 100mg na hora do almoço. Quando questionado sobre o tabagismo ele refere que não deseja parar de fumar pois seus tios todos fumam desde a infância e estão vivos com mais de 80 anos, então ele não acredita nos males do tabagismo. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, com uma pressão arterial de 156x96 mmHg, Frequência cardíaca de 60 bpm e frequência respiratória de 14 ipm. Você solicita exames laboratoriais que revelam: LDL 84 mg/dL; HDL 32 mg/dL; Triglicerídeos 302 mg/dL Hemoglobina Glicada: 7,9% Glicemia de Jejum: 134 mg/dL Ácido Úrico: 8,2 mg/dL Hemograma, função renal, marcadores de lesão hepática e TSH estão normais. Qual a sua conduta para o manejo da Hipertensão do paciente?
Paciente hipertenso com gota → Evitar tiazídicos (↑ ácido úrico); preferir BCC ou Losartana.
O manejo da HAS deve ser individualizado conforme as comorbidades. Em pacientes com gota, diuréticos tiazídicos são contraindicados por competirem com a excreção de ácido úrico, podendo precipitar crises.
O tratamento da hipertensão arterial em pacientes com múltiplas comorbidades exige cautela na escolha das classes farmacológicas. No caso de pacientes com gota, as diretrizes recomendam evitar diuréticos (tiazídicos e de alça) devido ao risco de hiperuricemia. Além disso, o paciente apresenta diabetes e síndrome metabólica, onde o controle pressórico rigoroso é essencial para proteção renal e cardiovascular. O uso de bloqueadores de canais de cálcio (BCC) como o anlodipino é uma excelente opção de terceira linha, pois não interfere no perfil lipídico, glicêmico ou nos níveis de ácido úrico, além de ser altamente eficaz na redução da pressão arterial sistólica.
Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, aumentam a reabsorção de ácido úrico no túbulo proximal renal e competem com sua secreção. Isso eleva os níveis séricos de urato (hiperuricemia), o que pode desencadear ou agravar crises de gota em pacientes predispostos. Portanto, são evitados em favor de classes que não interferem ou que ajudam na excreção de urato.
O anlodipino é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico que é metabolicamente neutro em relação ao ácido úrico e à glicemia. Em um paciente já em uso de IECA (Enalapril) e Beta-bloqueador (Atenolol) com pressão não controlada e histórico de gota/DM, o BCC é a escolha lógica para atingir a meta pressórica sem causar efeitos metabólicos adversos.
Sim, a Losartana é o único bloqueador dos receptores de angiotensina (BRA) que possui um efeito uricosúrico discreto, auxiliando na redução dos níveis de ácido úrico. Embora o paciente do caso use Enalapril (IECA), a troca por Losartana ou a adição de um BCC são estratégias superiores ao uso de diuréticos neste contexto clínico.
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