INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Paciente, com 45 anos de idade, sexo masculino, comerciante, vem a consulta na Unidade Básica de Saúde e informa que vem apresentando dispneia progressiva a médios esforços, “inchaço” nas pernas e diminuição da diurese. Relata que, em consultas anteriores, foi orientado a realizar periodicamente medidas de sua pressão arterial, que se encontrava, na época, no limite da normalidade. Não realizou o procedimento solicitado, retornando, hoje, para consulta. História pessoal: tabagista desde os 14 anos, um maço de cigarro por dia. Dieta rica em gorduras e pobre em frutas e vegetais. Informa que não é etilista e não usa drogas. História familiar: mãe hipertensa e pai falecido de infarto agudo do miocárdio. Ao exame: Pressão arterial 165 x 110 mmHg, Frequência cardíaca: 55 bpm, Frequência respiratória 14 irpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos, bradicárdico, sem sopros ou extrassístoles, murmúrio vesicular fisiológico, com discretas crepitações bibasais, abdome com ruídos hidroaéreos positivos, com hepatomegalia dolorosa a 2 cm do rebordo costal direito, membros inferiores com edema (++/++++). Os exames complementares demonstram que há uma sobrecarga de ventrículo esquerdo ao ECG; bloqueio atrioventricular de primeiro grau; clearance de creatinina 45 ml/min (normal 90-139 ml/min); urina de 24 horas com microalbuminúria de 250 mg/24h. Qual o tratamento farmacológico a ser prescrito, no que se refere à pressão arterial desse paciente?
Bradicardia + BAV 1º grau → Evitar Betabloqueadores e BCC não-diidropiridínicos na HAS.
O paciente apresenta HAS estágio 2 com lesão de órgão-alvo (DRC e SVE) e sinais de congestão. A bradicardia e o BAV de 1º grau contraindicam fármacos cronotrópicos negativos.
Este caso clínico aborda a complexidade do tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em pacientes multi-comórbidos. O paciente apresenta critérios para HAS estágio 2, associada a sinais de Insuficiência Cardíaca (dispneia, edema, hepatomegalia) e Doença Renal Crônica (DRC) evidenciada pela redução do clearance de creatinina e presença de microalbuminúria. A escolha terapêutica deve priorizar a proteção de órgãos-alvo sem comprometer a estabilidade hemodinâmica ou elétrica do coração. A combinação de um BRA (Losartana) com um diurético tiazídico (Hidroclorotiazida) é recomendada pelas diretrizes para pacientes com HAS e DRC, visando o controle da proteinúria e da volemia. A presença de bradicardia (FC 55) e BAV de 1º grau é um limitador crucial, retirando os betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos (verapamil/diltiazem) da primeira linha de escolha.
O paciente apresenta frequência cardíaca de 55 bpm e bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau. Betabloqueadores possuem efeito cronotrópico e dromotrópico negativos, o que pode exacerbar a bradicardia e evoluir o grau do bloqueio de condução, sendo contraindicados nesta fase inicial sem estabilização.
A Losartana é um Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA) que oferece nefroproteção, fundamental para este paciente que já apresenta clearance de creatinina reduzido (45 ml/min) e microalbuminúria significativa (250 mg/24h), retardando a progressão da doença renal crônica.
O paciente apresenta sinais clínicos de hipervolemia (edema de membros inferiores, crepitações basais e hepatomegalia). O diurético auxilia no controle pressórico e na redução da sobrecarga volêmica, sendo uma escolha sinérgica ao BRA no tratamento da HAS estágio 2.
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