INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Homem com 48 anos de idade procura o ambulatório de Clínica Médica para avaliação. Não apresenta história de comorbidades conhecidas prévias, mas é tabagista (20 maços-ano) e tem histórico familiar de hipertensão arterial sistêmica (HAS) importante. Nega diabetes, dislipidemia, etilismo, drogadição, acidente vascular cerebral, doença renal prévia, doenças da tireoide, doença arterial coronariana e uso crônico de medicações. No momento, encontra-se assintomático, com pressão arterial (PA) = 145x95 mmHg (medida duas vezes na consulta) e índice de massa corporal de 26,8 Kg/m². A fundoscopia revelou arteríolas estreitadas, tortuosas e brilhantes (em fio de prata), além de cruzamento arterial patológico. A ausculta cardíaca revelou bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em três tempos, com presença de B4 e frequência cardíaca = 88 bpm. Não havia turgência jugular. A ausculta pulmonar era normal. Não havia edema de membros inferiores. O eletrocardiograma revelou sinais de hipertrofia ventricular esquerda. A dosagem de creatinina e o sumário de urina (Urina I) eram normais. Diante do quadro deste paciente, a meta de PA e a recomendação do tratamento neste momento são, respectivamente:
HAS Estágio 1 + Lesão de Órgão-Alvo (HVE/Retinopatia) → Meta < 130/80 + Medicação imediata.
A presença de lesão de órgão-alvo (LOA) classifica o paciente como alto risco, exigindo metas pressóricas mais rígidas e início imediato de fármacos.
O manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) baseia-se na estratificação de risco e não apenas nos níveis de pressão arterial. O paciente descrito, apesar de ser assintomático, já apresenta evidências de dano crônico mediado pela hipertensão. A presença de B4 e HVE no ECG reflete a sobrecarga pressórica crônica sobre o miocárdio, enquanto a retinopatia grau II demonstra o comprometimento da microvasculatura. A meta de < 130/80 mmHg é fundamentada em estudos como o SPRINT, que demonstrou benefícios em metas mais intensivas para pacientes de alto risco. O tratamento inicial geralmente envolve a combinação de classes de fármacos (como IECA/BRA, bloqueadores de canais de cálcio ou diuréticos tiazídicos) para atingir a meta de forma eficaz e prevenir a progressão da disfunção ventricular e outros eventos cardiovasculares.
De acordo com as diretrizes atuais (como a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial), para pacientes com alto risco cardiovascular ou presença de lesão de órgão-alvo (LOA), a meta pressórica deve ser mais rigorosa, visando valores inferiores a 130/80 mmHg, desde que tolerado pelo paciente. Isso visa reduzir a progressão dos danos estruturais e o risco de eventos maiores como AVC e infarto.
O paciente apresenta múltiplos sinais de LOA: 1) Fundoscopia com cruzamento arterial patológico e arteríolas em 'fio de prata' (Retinopatia Hipertensiva Grau II de Keith-Wagener-Barker); 2) Presença de B4 na ausculta, sugerindo complacência ventricular reduzida; 3) Eletrocardiograma com sinais de Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE). Esses achados indicam que a hipertensão já causou danos vasculares e cardíacos.
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado imediatamente, associado a mudanças no estilo de vida, em pacientes com HAS Estágio 2 ou 3, e em pacientes com HAS Estágio 1 (PA 140-159/90-99 mmHg) que possuam risco cardiovascular alto ou lesão de órgão-alvo estabelecida. No caso em questão, apesar da PA ser 145x95 (Estágio 1), a presença de HVE e retinopatia impõe o início imediato da terapia farmacológica.
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