Manejo da Hipertensão Arterial: Quando Iniciar Terapia Combinada

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 57 anos, hipertenso, faz acompanhamento ambulatorial há 10 anos e uso regular de anlodipina 5 mg ao dia, iniciado há 3 anos. Seus níveis pressóricos, mesmo com a medicação, mantêm-se em torno de 150 x 95 mmHg nas últimas consultas. O paciente não apresenta comorbidades associadas. Qual seria a conduta inicial mais adequada para melhorar o controle da pressão arterial desse paciente?

Alternativas

1. A) Aumentar a dose de anlodipina para 10 mg, de 12/12 horas, e reavaliar paciente em 3 meses.
2. B) Iniciar combinação de anlodipina com um diurético tiązídeo, como a furosemida.
3. C) Iniciar associação de anlodipina com um inibidor da ECA, como o enalapril.
4. D) Trocar a anlodipina por um antagonista de receptor de angiotensina II, como espironolactona e associar um a diurético tiazídico.

Pérola Clínica

HAS não controlada com monoterapia → Associar 2ª droga (IECA/BRA + BCC/Diurético) em vez de maximizar dose.

Resumo-Chave

Para pacientes com HAS estágio 1 e risco cardiovascular moderado/alto ou estágio 2, a diretriz recomenda terapia combinada. A associação de classes diferentes potencializa o efeito hipotensor e reduz efeitos colaterais dose-dependentes.

Contexto Educacional

O manejo da hipertensão arterial evoluiu para a recomendação precoce de terapia combinada. No caso apresentado, o paciente mantém níveis de 150x95 mmHg (Estágio 1) apesar da monoterapia com anlodipina. Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2020), a conduta lógica é a associação de uma segunda classe farmacológica. A combinação de um IECA (como o enalapril) com um BCC (anlodipina) é uma das mais robustas em termos de evidência para redução de desfechos cardiovasculares e proteção renal. Fisiopatologicamente, o IECA bloqueia a vasoconstrição mediada pela angiotensina II e reduz a degradação da bradicinina, enquanto o BCC promove vasodilatação arterial direta. Essa combinação também ajuda a mitigar o edema maleolar causado pelo BCC, pois o IECA promove venodilatação, equilibrando a pressão hidrostática capilar.

Perguntas Frequentes

Por que preferir a associação de drogas ao aumento da dose na HAS?

A associação de fármacos com mecanismos de ação distintos (ex: IECA e BCC) oferece um efeito sinérgico na redução da pressão arterial. Além disso, o aumento da dose de uma única droga (monoterapia) geralmente leva a um platô de eficácia enquanto aumenta significativamente o risco de efeitos adversos, como o edema de membros inferiores associado à anlodipina em doses mais altas.

Quais são as combinações preferenciais na HAS?

As combinações preferenciais envolvem um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) associado a um bloqueador de canais de cálcio (BCC) ou a um diurético tiazídico. A escolha entre BCC ou tiazídico depende do perfil do paciente, sendo o BCC frequentemente preferido em pacientes com alto risco cardiovascular ou aterosclerose subclínica.

Quando a monoterapia ainda é indicada como conduta inicial?

A monoterapia é reservada para pacientes com HAS estágio 1 de baixo risco cardiovascular ou para pacientes muito idosos e frágeis, visando evitar hipotensão ortostática e quedas. Para a maioria dos outros pacientes com níveis pressóricos acima da meta, a terapia combinada é a conduta de escolha.

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