Manejo da Hipertensão Arterial: Diretrizes ESC 2024

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 62 anos, portador de Diabetes Mellitus tipo 2 e histórico de angioplastia coronária há 6 anos procura atendimento médico para consulta de rotina. Atualmente está em uso de Metformina 1g a cada 12 horas, Dapagliflozina 10 mg ao dia, AAS 100mg. Refere que fazia uso prévio de Enalapril 10mg a cada 12 horas, porém suspendeu por apresentar tosse. Ao exame físico o paciente apresenta uma pressão arterial de 168x112 mmHg. Qual a conduta ideal para controle pressórico, segundo as diretrizes mais atualizadas (ESC Guidelines for Management of Elvated Blood Pressure and Hypertension, 2024)?

Alternativas

1. A) Reiniciar Enalapril em monoterapia com dose otimizada e associar anti histamínico para tosse.
2. B) Iniciar um Bloqueador do Receptor de Angiotensina II em monoterapia, reavaliar o paciente em 1 mês, se não responder a dose otimizada, associar um bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico.
3. C) Iniciar um Bloqueador de Canal de Cálcio em monoterapia, reavaliar o paciente em 1 mês, se não responder a dose otimizada, associar um bloqueador do receptor de Angiotensina II ou diurético tiazídico.
4. D) Iniciar um Bloqueador de Receptor de Angiotensina II em associação com um Bloqueador de Canal de Cálcio ou um Diurético Tiazídico, reavaliar o paciente em 1 mês, se não responder, associar uma terceira classe.
5. E) Iniciar um Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina Hidrofílico em associação com um Bloqueador de Canal de Cálcio ou um Diurético Tiazídico, reavaliar o paciente em 1 mês, se não responder, otimizar a dose máxima da associação antes de iniciar uma terceira classe.

Pérola Clínica

Tosse por IECA → trocar por BRA. HAS Estágio 2 (≥160/100) → Iniciar terapia dupla (BRA + BCC ou Diurético).

Resumo-Chave

Segundo a diretriz ESC 2024, pacientes com hipertensão estágio 2 devem iniciar terapia combinada. A tosse é um efeito colateral clássico dos IECAs (bradicinina), exigindo a troca por BRAs.

Contexto Educacional

O manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) evoluiu para estratégias de intervenção mais precoces e agressivas. A diretriz ESC 2024 reforça que a maioria dos pacientes não atinge as metas com monoterapia, validando o uso de combinações fixas para melhorar a adesão. Em pacientes com histórico de doença coronariana e diabetes, a proteção de órgãos-alvo é prioritária. A distinção entre as classes de fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona é um tema recorrente em provas. Enquanto os IECAs bloqueiam a conversão da Angiotensina I em II, os BRAs bloqueiam diretamente o receptor AT1. Essa diferença bioquímica explica por que os BRAs não causam o acúmulo de bradicinina, sendo a alternativa mandatória para pacientes que desenvolvem tosse ou angioedema com IECAs.

Perguntas Frequentes

Por que o IECA causa tosse seca?

A tosse induzida pelos Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ocorre devido ao acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas superiores. Como a ECA é responsável pela degradação dessas substâncias, sua inibição leva a um aumento local que estimula receptores sensoriais, resultando em tosse seca e persistente em cerca de 5% a 20% dos pacientes. A conduta padrão é a substituição por Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA), que não interferem no metabolismo da bradicinina.

Qual a recomendação da ESC 2024 para início de tratamento?

A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2024 enfatiza o início precoce do tratamento farmacológico para pacientes com pressão arterial elevada. Para a maioria dos pacientes, especialmente aqueles com hipertensão estágio 2 (PA ≥ 160/100 mmHg) ou alto risco cardiovascular, recomenda-se iniciar com terapia combinada dupla (preferencialmente em um único comprimido) envolvendo um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) associado a um bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico.

Como manejar a hipertensão no paciente com Diabetes Mellitus?

Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, o controle rigoroso da pressão arterial é fundamental para prevenir complicações micro e macrovasculares. Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) são preferenciais devido ao seu efeito nefroprotetor. No caso clínico apresentado, o paciente já utiliza Dapagliflozina (iSGLT2), que auxilia no controle volêmico e pressórico, mas a persistência de níveis elevados (168/112 mmHg) exige a otimização da terapia anti-hipertensiva com associação de classes.

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