Hipertensão Resistente: Diagnóstico e Manejo com Espironolactona

CHN - Complexo Hospitalar de Niterói (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 68 anos totalmente assintomático apresenta Hipertensão Arterial Resistente caracterizada por PA média de consultório= 170x100mmHg após 3 aferições, e vem em uso regular de enalapril 20 mg 12/12h + hidroclorotiazida 25mg/dia + anlodipino 10mg/dia. Qual é a MELHOR conduta clínica?

Alternativas

1. A) encaminhar para a Unidade de Emergência mais próxima para a administração de captopril 25mg sublingual (SL imediatamente + observação hospitalar
2. B) encaminhar para a Unidade de Emergência mais próxima para administração de clonidina 0,100mg SL + furosemida 20mg venoso + observação hospitalar
3. C) encaminhar para a Unidade de Emergência mais próxima para realização de eletrocardiograma + administração de captopril 50 mg SL + observação hospitalar
4. D) conferir a adesão ao tratamento + solicitar ECG + ecocardiograma e aumenta a hidroclorotiazida para 50mg/dia e o anlodipino para 20mg/dia
5. E) conferir a adesão ao tratamento + solicitar MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e, caso confirme hipertensão resistente verdadeira, associar espironolactona 25mg/dia como a 4ª droga

Pérola Clínica

HAS Resistente = confirmar adesão + MAPA + investigar secundárias + Espironolactona 25mg/dia (4ª droga).

Resumo-Chave

A hipertensão arterial resistente é definida pela pressão arterial acima da meta, apesar do uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses otimizadas. A primeira conduta é sempre verificar a adesão ao tratamento e excluir a pseudo-resistência (ex: efeito do jaleco branco) com MAPA, antes de iniciar a investigação de causas secundárias e adicionar uma quarta droga, como a espironolactona.

Contexto Educacional

A hipertensão arterial resistente (HAR) é um desafio clínico significativo, afetando cerca de 10-20% dos pacientes hipertensos. É caracterizada pela falha em atingir a pressão arterial alvo, apesar do uso de um regime terapêutico adequado com três ou mais anti-hipertensivos, incluindo um diurético, em doses máximas toleradas. A abordagem da HAR começa com a exclusão de pseudo-resistência, que pode ser causada por má adesão ao tratamento, técnica de aferição incorreta ou efeito do jaleco branco. A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é fundamental para confirmar o diagnóstico. Após a confirmação, a investigação de causas secundárias de hipertensão (ex: doença renal crônica, hiperaldosteronismo primário, apneia do sono) é crucial. O manejo da HAR envolve otimização do estilo de vida, revisão e ajuste do esquema medicamentoso. A espironolactona, um antagonista do receptor mineralocorticoide, é frequentemente a quarta droga de escolha, devido à sua eficácia comprovada na redução da pressão arterial em pacientes com HAR, especialmente aqueles com hiperaldosteronismo primário ou níveis elevados de aldosterona.

Perguntas Frequentes

Como é definida a hipertensão arterial resistente?

É definida como a pressão arterial que permanece acima da meta (geralmente >140/90 mmHg ou >130/80 mmHg em alto risco) apesar do uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses máximas ou otimizadas.

Por que a MAPA é crucial na avaliação da hipertensão resistente?

A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é essencial para diferenciar a verdadeira hipertensão resistente da hipertensão do jaleco branco (pseudo-resistência), confirmando se a pressão elevada persiste fora do ambiente de consultório.

Qual o papel da espironolactona no tratamento da hipertensão resistente?

A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é frequentemente a quarta droga de escolha na hipertensão resistente. Ela atua bloqueando os efeitos da aldosterona, que pode estar elevada em muitos pacientes com HAR, contribuindo para a retenção de sódio e água e a disfunção endotelial.

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