Hipertensão Resistente e Apneia do Sono: Conduta Clínica

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023

Enunciado

Paciente masculino, 54 anos de idade, hipertenso há 13 anos, em uso atual de enalapril 20 mg BID, anlodipino 10 mg MID e hidroclorotiazida 25 mg MID, sendo aderente à terapia. Ele comparece ao ambulatório de clínica médica em que você trabalha com queixa de elevação da pressão arterial, fadiga e sonolência diurna excessiva, No ambulatório, apresenta PA de 150x89 mmHg e traz exame de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) com valores de 151x89 mmHg em 24h, 156×93 mmHg na vigília e 146x84 mmHg no sono. Refere ir à academia três vezes por semana, por pelo menos 40 minutos, e está com acompanhamento de nutricionista há um mês. Atualmente, apresenta um IMC 31, com predominância de gordura visceral abdominal. De acordo com o caso exposto, assinale a alternativa que contém o diagnóstico e o plano terapêutico corretos para o paciente.

Alternativas

1. A) Paciente portador de hipertensão e obesidade. Deve otimizar a atividade física com frequência de pelo menos cinco vezes na semana e continuar com o acompanhamento de nutricionista. Reavaliação em três meses.
2. B) Paciente portador de hipertensão e obesidade. Deve estimular que a atividade física ocorra pelo menos cinco vezes na semana e prescrever espironolactona como quarta droga para tratamento da HAS.
3. C) Paciente portador de hipertensão e obesidade. Apresenta fenômeno da hipertensão do jaleco branco e, devido ao uso de três medicações anti-hipertensivas em dose plena, apresenta hipotensão e, por isso, queixa-se de sonolência excessiva diurna. Suspender a hidroclorotiazida e estimular atividade física por pelo menos cinco vezes na semana.
4. D) Paciente portador de obesidade e hipertensão resistente. Deve solicitar polissonografia, substituir a hidroclorotiazida por clortalidona e estimular atividade física por pelo menos cinco vezes na semana.

Pérola Clínica

HAS Resistente → Trocar HCTZ por Clortalidona + Add Espironolactona + Investigar SAOS.

Resumo-Chave

A hipertensão resistente exige otimização do diurético (preferência por tiazídicos de longa ação) e investigação de causas secundárias, como a apneia do sono.

Contexto Educacional

O manejo da hipertensão resistente requer a exclusão de pseudoresistência, garantindo a adesão e descartando o efeito do avental branco via MAPA. Uma vez confirmada, a espironolactona é o fármaco de quarta escolha baseado em evidências (estudo PATHWAY-2). A investigação de causas secundárias é mandatória em pacientes com fenótipo sugestivo. A SAOS é altamente prevalente em pacientes obesos com queixas de fadiga e sonolência diurna excessiva. O tratamento da SAOS com CPAP, embora tenha efeito modesto na redução da PA isoladamente, é fundamental para a redução do risco cardiovascular global e melhora da qualidade de vida.

Perguntas Frequentes

O que define Hipertensão Arterial Resistente (HAR)?

Define-se HAR quando a pressão arterial permanece acima das metas ideais apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, incluindo preferencialmente um diurético, um bloqueador dos canais de cálcio e um inibidor do sistema renina-angiotensina.

Por que preferir Clortalidona à Hidroclorotiazida na HAR?

A clortalidona é mais potente e possui uma meia-vida biológica significativamente mais longa (40-60 horas vs 6-15 horas da HCTZ), proporcionando um controle pressórico mais estável, especialmente durante o período noturno e reduzindo a variabilidade.

Qual a relação entre obesidade, sonolência e HAS?

A obesidade visceral é o principal fator de risco para a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), que por sua vez é uma das causas mais comuns de hipertensão secundária e resistência ao tratamento devido à ativação simpática crônica e estresse oxidativo.

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