UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Um paciente, sexo masculino, 59 anos, diabético, dislipidêmico e com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há três anos; sem sintomas. Exame clínico: PA 180x100 mmHg, repetida e confirmada em três ocasiões; IMC 38 kg/m2. Em uso de metformina 1 g/dia, atorvastatina 40 mg, enalapril 20 mg 2x/dia, clortalidona 25 mg e/dia e anlodipino 10 mg/dia . Em medida residencial da pressão arterial, a média é de 145x85 mmHg e retorna em consulta com PA 170x90 mmHg. Exames: creatinina 1,7 mg/dL, K+ 4,6 mmol/L, microalbuminúria 80 mg/g de creatinina. Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
HAS resistente + DRC (microalbuminúria) + K+ normal → associar espironolactona.
O paciente apresenta hipertensão arterial resistente (PA > 140/90 mmHg apesar de 3 anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético) e evidência de doença renal crônica (creatinina elevada, microalbuminúria). A espironolactona, um antagonista do receptor mineralocorticoide, é a droga de escolha para adicionar nesses casos, especialmente com potássio sérico normal e sem contraindicações.
A hipertensão arterial resistente é um desafio clínico significativo, associada a maior risco cardiovascular e renal. Sua prevalência aumenta em pacientes com comorbidades como diabetes, dislipidemia e obesidade, como no caso apresentado. O diagnóstico requer a exclusão de pseudorresistência (má adesão, técnica de medida incorreta, efeito do jaleco branco) e hipertensão secundária. A MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial) de 145x85 mmHg, embora menor que a de consultório, ainda indica controle inadequado. O paciente já utiliza uma combinação de três classes de anti-hipertensivos (IECA, diurético tiazídico, bloqueador de canal de cálcio), o que configura a resistência. A presença de microalbuminúria (80 mg/g creatinina) e creatinina de 1,7 mg/dL indica comprometimento renal, classificando-o como doença renal crônica estágio 3. Nesse cenário, a adição de um antagonista do receptor mineralocorticoide, como a espironolactona, é a conduta mais recomendada pelas diretrizes. A espironolactona atua bloqueando os efeitos da aldosterona, que pode contribuir para a resistência à pressão arterial e para a progressão da doença renal. É importante monitorar o potássio sérico e a função renal após o início da espironolactona, mas com K+ de 4,6 mmol/L e creatinina de 1,7 mg/dL, o risco de hipercalemia grave é manejável. Outras opções como carvedilol ou clonidina seriam consideradas se a espironolactona fosse contraindicada ou ineficaz, e a furosemida é um diurético de alça, geralmente reservado para pacientes com TFG mais baixa ou sobrecarga de volume significativa.
A hipertensão arterial resistente é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta (geralmente > 140/90 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses otimizadas, incluindo um diurético.
A espironolactona é um antagonista do receptor mineralocorticoide que atua bloqueando os efeitos da aldosterona, que frequentemente está elevada em pacientes com HAS resistente, mesmo sem hiperaldosteronismo primário. Ela demonstrou eficácia superior na redução da PA nesses casos, além de ter efeitos renoprotetores.
É crucial monitorar a função renal (creatinina) e os níveis de potássio sérico antes e durante o tratamento com espironolactona, devido ao risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com DRC avançada (TFG < 30 mL/min/1.73m²). A microalbuminúria, como no caso, indica DRC, mas com creatinina de 1,7 mg/dL e K+ de 4,6 mmol/L, a espironolactona é geralmente segura.
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