USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente feminino, 52 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica há 10 anos com acompanhamento em ambulatório geral. Iniciou tratamento com enalapril 40 mg/dia e clortalidona 25 mg/dia (pressão de 162/94 mmHg inicial). Há 02 anos foi acrescentado anlodipino 10 mg/dia. Mesmo assim o controle de PA não está ideal, pressão hoje de 148x88 mmHg e FC: 92 bpm. Ecocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda e fundo de olho grau 2. Urina 1 normal; Hb: 12,7 mg/dL; leucócitos 5.670/mm³; plaquetas: 235.000/mm³; ureia: 45 mg/dL; creatinina: 1,0 mg/dL; glicose: 98 mg/dL; Na⁺: 138 mEg/L, K⁺: 4,1 mEg/L. Assinale qual é a conduta mais adequada.
HAS resistente (3+ drogas, incluindo diurético, PA não controlada) com dano em órgão alvo → considerar espironolactona.
A paciente apresenta hipertensão resistente, definida como pressão arterial não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses otimizadas. A presença de sobrecarga ventricular esquerda e retinopatia hipertensiva indica dano em órgão alvo. Nesses casos, a adição de um antagonista do receptor mineralocorticoide, como a espironolactona, é a conduta mais adequada, especialmente com potássio normal.
A hipertensão arterial resistente representa um desafio clínico significativo, afetando uma parcela considerável dos pacientes hipertensos e estando associada a um maior risco cardiovascular. É caracterizada pela falha em atingir as metas pressóricas apesar de um regime terapêutico otimizado com múltiplos fármacos, incluindo um diurético. O reconhecimento precoce e a abordagem adequada são cruciais para prevenir danos em órgãos-alvo e reduzir a morbimortalidade. A fisiopatologia da hipertensão resistente é multifatorial, frequentemente envolvendo hiperaldosteronismo primário ou secundário, disfunção renal, obesidade, apneia do sono e alta ingestão de sódio. A avaliação diagnóstica deve excluir pseudorresistência (má adesão, técnica de medida incorreta) e causas secundárias de hipertensão. Uma vez confirmada a resistência, a otimização do tratamento é fundamental, incluindo a revisão da terapia diurética e a adição de agentes com mecanismos de ação complementares. Nesse contexto, a espironolactona, um diurético poupador de potássio e antagonista do receptor mineralocorticoide, emerge como a droga de escolha para muitos pacientes com hipertensão resistente, especialmente aqueles com potássio sérico normal e função renal preservada. Sua eficácia é atribuída ao bloqueio dos efeitos da aldosterona, que desempenha um papel central na patogênese da resistência. A monitorização de eletrólitos e função renal é indispensável durante o tratamento com espironolactona.
A hipertensão resistente é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta (geralmente >140/90 mmHg ou >130/80 mmHg em alto risco) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses máximas toleradas, ou a necessidade de quatro ou mais medicamentos para atingir o controle.
A espironolactona, um antagonista do receptor mineralocorticoide, é frequentemente a quarta droga de escolha na hipertensão resistente. Ela atua bloqueando os efeitos da aldosterona, que pode estar elevada em muitos pacientes com HAS resistente, contribuindo para a retenção de sódio e água e remodelamento vascular.
Ao iniciar espironolactona, é crucial monitorar os níveis séricos de potássio e a função renal (creatinina). A hipercalemia é a principal complicação, especialmente em pacientes com insuficiência renal ou que já usam outros medicamentos que aumentam o potássio, como IECA ou BRA.
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