FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, masculino, procura atendimento ambulatorial por dificuldade no manejo de seus níveis pressóricos. Reporta ser hipertenso há 10 anos em uso regular de clortalidona 25mg/dia, enalapril 20mg/dia e anlodipina 10mg/dia. Nega outros fármacos, tabagismo e comorbidades. Recentemente realizou exames de US Doppler de carótidas, teste ergométrico e exames laboratoriais sem alterações. Exame físico sem achados alterados exceto por PA= 155/92 mmHg em membro superior direito. Segundo o paciente, tais valores são semelhantes aos aferidos em domicílio. Neste caso, qual deve ser a abordagem farmacológica a ser instituída?
Hipertensão resistente (PA elevada com 3+ fármacos, incluindo diurético) → adicionar espironolactona (antagonista da aldosterona).
O paciente apresenta hipertensão resistente, definida como PA não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses ótimas, sendo um deles um diurético. Nesses casos, a espironolactona, um antagonista do receptor de mineralocorticoide, é a droga de escolha para ser adicionada ao esquema terapêutico, devido ao seu mecanismo de ação que atua na via da aldosterona, frequentemente implicada na hipertensão resistente.
A hipertensão arterial resistente representa um desafio clínico significativo, afetando cerca de 10-20% dos pacientes hipertensos. É definida pela falha em atingir a meta pressórica (<140/90 mmHg ou <130/80 mmHg em alto risco) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses plenas, sendo um deles um diurético. É crucial descartar pseudo-resistência (má adesão, técnica de aferição incorreta, efeito do jaleco branco) e causas secundárias de hipertensão antes de firmar o diagnóstico. Uma vez confirmada a hipertensão resistente, a abordagem farmacológica deve ser cuidadosamente planejada. O paciente do caso já utiliza um diurético tiazídico (clortalidona), um inibidor da enzima conversora de angiotensina (enalapril) e um bloqueador de canal de cálcio (anlodipina), que são as classes de primeira linha. A adição de um quarto fármaco é necessária. Estudos clínicos demonstraram que a espironolactona, um antagonista do receptor de mineralocorticoide, é a droga mais eficaz para reduzir a pressão arterial em pacientes com hipertensão resistente, superando outros agentes como betabloqueadores ou alfa-bloqueadores. A espironolactona atua bloqueando os efeitos da aldosterona, um hormônio que promove a retenção de sódio e água e a excreção de potássio. Mesmo em pacientes sem hiperaldosteronismo primário, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona pode contribuir para a resistência. A dose inicial usual é de 25 mg/dia, com monitoramento rigoroso dos eletrólitos (especialmente potássio) e da função renal. Outras opções para hipertensão resistente incluem diuréticos de alça (se TFG < 30 mL/min), alfa-bloqueadores (doxazosina) ou agentes de ação central (clonidina), mas a espironolactona é geralmente a preferida como quarta linha.
A hipertensão é considerada resistente quando a pressão arterial permanece acima da meta (geralmente >140/90 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses máximas ou otimizadas, incluindo um diurético.
A espironolactona é um antagonista do receptor de mineralocorticoide que bloqueia a ação da aldosterona. A hiperaldosteronismo, mesmo que subclínico, é um fator comum na patogênese da hipertensão resistente, tornando a espironolactona eficaz na redução da PA nesses casos.
Os principais efeitos adversos incluem hipercalemia, ginecomastia (em homens) e disfunção sexual. É crucial monitorar os níveis séricos de potássio e a função renal regularmente, especialmente em pacientes com risco aumentado de hipercalemia.
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