Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023
Pedro, de 62 anos de idade, hipertenso, não tem conseguido manter bom controle da pressão arterial com uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) associado a diurético tiazídico, apesar de ser aderente à proposta terapêutica, incluindo todas as mudanças de estilo de vida.No caso clínico acima, uma boa opção a ser adotada no âmbito da atenção primária à saúde é
Hipertensão não controlada com IECA + tiazídico → adicionar bloqueador de canal de cálcio para sinergia.
Quando a hipertensão não é controlada com uma combinação de IECA (ou BRA) e diurético tiazídico, a próxima etapa na atenção primária é adicionar um bloqueador de canal de cálcio. Essa combinação de três classes (IECA/BRA + diurético + BCC) é altamente eficaz e bem tolerada, com boa sinergia para o controle pressórico.
A hipertensão arterial sistêmica é uma condição crônica de alta prevalência, e seu controle adequado é fundamental para prevenir complicações cardiovasculares. Na Atenção Primária à Saúde (APS), o manejo da hipertensão segue um algoritmo escalonado, começando com monoterapia e progredindo para terapia combinada quando as metas pressóricas não são atingidas. A combinação de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) com um diurético tiazídico é uma das duplas mais eficazes e recomendadas. Quando essa combinação não é suficiente para controlar a pressão arterial, o próximo passo lógico e recomendado pelas diretrizes é adicionar um terceiro fármaco. O bloqueador de canal de cálcio (BCC) é uma excelente opção devido à sua boa sinergia com as classes já em uso. Os BCCs atuam por um mecanismo diferente, promovendo vasodilatação e reduzindo a resistência vascular periférica, o que complementa a ação dos IECAs/BRAs e diuréticos. Essa combinação tríplice é geralmente bem tolerada e altamente eficaz. Antes de considerar a hipertensão como refratária ou encaminhar para um especialista, é crucial otimizar a terapia medicamentosa na APS, garantir a adesão do paciente e revisar as mudanças de estilo de vida. A investigação de hipertensão secundária é importante, mas geralmente é considerada após a falha de uma terapia tríplice otimizada, especialmente em pacientes mais jovens ou com características atípicas. A troca de classes eficazes por outras menos sinérgicas, como substituir um IECA por um betabloqueador sem indicação específica, não é a conduta ideal.
As combinações preferenciais incluem IECA/BRA com diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio. Em casos de hipertensão não controlada com dois fármacos, a combinação de IECA/BRA + diurético tiazídico + bloqueador de canal de cálcio é uma estratégia de primeira linha.
A hipertensão é considerada de difícil controle quando a pressão arterial permanece acima da meta, apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um diurético, em doses otimizadas. A refratariedade é confirmada após exclusão de pseudorresistência e causas secundárias.
Os bloqueadores de canal de cálcio (BCC) atuam por um mecanismo diferente (vasodilatação periférica) e complementam a ação do IECA/BRA (sistema renina-angiotensina) e do diurético (volume). Essa combinação de três classes é potente, tem boa tolerabilidade e é eficaz na redução da pressão arterial e na proteção de órgãos-alvo.
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