UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 36 anos está em investigação de hipertensão arterial pulmonar idiopática. Cateterismo cardíaco direito: pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP): 11 mmHg, pressão da artéria pulmonar média (PAPm): 56 mmHg, resistência vascular pulmonar (RVP): 4,6 W e débito cardíaco (DC): 4,23 l/min. Após inalação com iloprosta, os parâmetros hemodinâmicos foram: POAP: 12 mmHg, PAPm: 48 mmHg, RVP: 4,5W e DC: 4,4L/min. Trata- se de hipertensão pulmonar:
Teste vasorreatividade (+) → PAPm ↓ ≥10 mmHg E PAPm ≤40 mmHg com DC mantido ou ↑.
A HAP pré-capilar é definida por PAPm > 20 mmHg, POAP ≤ 15 mmHg e RVP ≥ 2 Wood Units. O teste de vasorreatividade é negativo se não atingir queda da PAPm para ≤ 40 mmHg.
A hipertensão pulmonar é uma condição complexa classificada em cinco grupos principais. O Grupo 1 (HAP) exige cateterismo cardíaco direito para confirmação diagnóstica e estratificação de risco. A distinção entre formas pré e pós-capilares é fundamental para o manejo terapêutico, visto que o uso de vasodilatadores pulmonares em pacientes com doença cardíaca esquerda (pós-capilar) pode ser deletério. O teste de vasorreatividade aguda é uma etapa crucial na avaliação inicial da HAP idiopática. Ele prediz a resposta a longo prazo aos bloqueadores dos canais de cálcio. A fisiopatologia envolve remodelamento vascular, disfunção endotelial e proliferação de células musculares lisas. O manejo moderno foca na terapia combinada precoce para atingir metas de baixo risco e melhorar a sobrevida.
De acordo com as diretrizes atuais, a hipertensão pulmonar pré-capilar (Grupo 1) é definida hemodinamicamente por uma pressão arterial pulmonar média (PAPm) superior a 20 mmHg, associada a uma pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) menor ou igual a 15 mmHg e uma resistência vascular pulmonar (RVP) maior ou igual a 2 unidades Wood. Esses parâmetros confirmam que a elevação da pressão é intrínseca à circulação pulmonar, sem componente retrógrado de câmaras esquerdas.
O teste de vasorreatividade, geralmente realizado com óxido nítrico ou iloprosta, é considerado positivo (critérios de Sitbon) apenas se houver uma redução da PAPm em pelo menos 10 mmHg, atingindo um valor absoluto de PAPm ≤ 40 mmHg, acompanhado de um débito cardíaco mantido ou aumentado. No caso clínico apresentado, a PAPm caiu de 56 para 48 mmHg, não atingindo o critério de ≤ 40 mmHg, sendo, portanto, um teste negativo.
A positividade no teste de vasorreatividade identifica um subgrupo específico de pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) idiopática, hereditária ou induzida por drogas que pode ser tratado com sucesso e segurança utilizando bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) em altas doses. Pacientes com teste negativo não devem receber BCC como terapia primária para HAP, necessitando de terapias específicas como antagonistas de receptor de endotelina ou inibidores da PDE5.
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