USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Paciente de 35 anos, G2P1 (PC), tempo de amenorreia de 31 semanas, encontra-se no ambulatório de gestação de alto risco em seguimento por Hipertensão Arterial Crônica em uso de metildopa 250mg de 6 em 6h. Nega cefaleia, turvação visual e epigastralgia. Nega sangramento ou outras queixas clínicas e obstétricas. Traz curva pressórica com média de PAS de 160mmHg e média de PAD de 105mmHg. Exame físico: bom estado geral, corada, afebril, com PA: 160x100mmHg, pulso de 82bpm. US obstétrico: feto único, longitudinal cefálico com dorso a esquerda; PBF 8/8; Peso fetal estimado: 1210g no percentil 1. Doppler artéria umbilical com índice de pulsatilidade (IP) de 1,32 no Percentil 98 e Doppler da artéria cerebral média com IP 1,90 valor no Percentil 47. Qual é o diagnóstico mais provável?
HAS crônica + gestação > 20 sem + proteinúria OU disfunção órgão-alvo OU RCIU → Pré-eclâmpsia sobreposta.
A paciente tem Hipertensão Arterial Crônica e desenvolveu proteinúria (implícita pela pré-eclâmpsia sobreposta) e sinais de disfunção placentária/fetal (RCIU grave - P1, Doppler umbilical alterado). Isso configura o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, mesmo sem os sintomas clássicos de gravidade materna.
A Hipertensão Arterial Crônica (HAC) na gestação é definida como hipertensão presente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação, ou que persiste por mais de 12 semanas pós-parto. Uma das complicações mais sérias da HAC na gravidez é o desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta, que ocorre em 15-25% dessas pacientes e está associada a piores desfechos maternos e perinatais. O diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta é feito quando uma gestante com HAC desenvolve proteinúria nova (ou piora da preexistente) após 20 semanas, ou apresenta sinais de disfunção de órgão-alvo (renal, hepática, hematológica, neurológica) ou restrição de crescimento intrauterino (RCIU). No caso apresentado, a paciente tem HAC e RCIU grave (peso fetal no percentil 1) com Doppler de artéria umbilical alterado (IP no percentil 98), indicando insuficiência placentária, mesmo na ausência de sintomas maternos de gravidade. O manejo da pré-eclâmpsia sobreposta exige monitoramento rigoroso materno e fetal. A avaliação fetal inclui ultrassonografia seriada para crescimento, perfil biofísico e Doppler. O Doppler da artéria umbilical elevado e a relação cerebroplacentária alterada são indicadores de sofrimento fetal crônico e risco de hipóxia. O tratamento visa controlar a pressão arterial, prevenir complicações e otimizar o momento do parto, que frequentemente ocorre antes do termo devido ao risco materno-fetal.
Pré-eclâmpsia sobreposta é diagnosticada em gestantes com hipertensão arterial crônica que desenvolvem proteinúria nova ou piora da proteinúria preexistente, ou que apresentam sinais de disfunção de órgão-alvo ou restrição de crescimento fetal após 20 semanas de gestação.
O Doppler da artéria umbilical com IP elevado (P98) indica aumento da resistência placentária, enquanto o Doppler da artéria cerebral média com IP normal (P47) em um feto com RCIU sugere redistribuição de fluxo, ambos indicativos de comprometimento fetal e insuficiência placentária.
A RCIU, especialmente quando grave (percentil < 3 ou < 10 com Doppler alterado), é um sinal de disfunção placentária e um critério para o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, indicando risco aumentado de morbimortalidade perinatal.
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