UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2020
Paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva com quadro séptico, estado geral grave, em investigação de foco infeccioso primário, apresenta ao exame físico sinais de distensão abdominal importante, associado à dor a palpação abdominal durante o exame físico. Na discussão do caso foram levantadas algumas hipóteses diagnosticas. Dentre as possíveis etiologias listadas abaixo, qual não tem indicação obrigatória de intervenção cirúrgica imediata?
Hipertensão abdominal ≠ cirurgia imediata; perfurações/peritonite = cirurgia de urgência.
Enquanto perfurações de vísceras e peritonite secundária exigem intervenção cirúrgica imediata para controle da fonte de infecção, a hipertensão abdominal pode ser manejada clinicamente inicialmente, com descompressão cirúrgica reservada para a síndrome compartimental abdominal estabelecida.
A hipertensão abdominal (HA) é definida como uma pressão intra-abdominal (PIA) sustentada maior ou igual a 12 mmHg, enquanto a síndrome compartimental abdominal (SCA) é caracterizada por uma PIA sustentada maior ou igual a 20 mmHg associada a nova disfunção ou falência orgânica. É uma condição comum em pacientes críticos, especialmente aqueles com sepse ou trauma abdominal, e sua importância clínica reside na alta morbimortalidade associada. A fisiopatologia da HA e SCA envolve o aumento da PIA, que compromete a perfusão de órgãos abdominais e torácicos, levando a disfunções respiratória, renal, cardiovascular e neurológica. O diagnóstico é clínico (distensão abdominal, dor) e confirmado pela medição da PIA, geralmente via sonda vesical. Deve-se suspeitar em qualquer paciente crítico com distensão abdominal e piora do estado geral. O tratamento da HA inicialmente é clínico, com medidas como sedação, relaxamento muscular, drenagem de coleções e otimização da volemia. A intervenção cirúrgica imediata, como a laparostomia descompressiva, é reservada para a SCA refratária ao tratamento clínico, visando reduzir a PIA e restaurar a perfusão orgânica. Em contraste, condições como apendicite perfurada, úlcera gástrica perfurada e peritonite secundária a obstrução intestinal exigem cirurgia imediata para controle da fonte de infecção. Residentes devem dominar essa distinção para o manejo adequado.
As causas de hipertensão abdominal em pacientes críticos são variadas e incluem sepse, pancreatite grave, grandes volumes de ressuscitação volêmica, hemorragia intra-abdominal, ascite, íleo paralítico, obstrução intestinal e trauma abdominal.
A hipertensão abdominal se torna uma emergência cirúrgica quando evolui para a síndrome compartimental abdominal (SCA), caracterizada por pressão intra-abdominal persistentemente elevada (>20 mmHg) associada a disfunção de órgãos, como oligúria, hipoxemia ou acidose metabólica, que não responde a medidas clínicas.
A diferenciação das causas de abdome agudo cirúrgico em sepse é feita pela história clínica, exame físico detalhado, exames laboratoriais (leucocitose, lactato) e, principalmente, exames de imagem como tomografia computadorizada de abdome, que pode identificar perfurações, obstruções ou coleções.
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