USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Nuligesta, 21 anos, procura atendimento ginecológico referindo que não menstrua há seis meses. Histórico de ciclos menstruais regulares com intervalos de 28 a 30 dias. Refere cefaleia frequente, que melhora com analgésicos. Em uso de amitriptilina há um ano para tratamento de depressão. Nega alterações ponderais. Faz atividade física regularmente. Sem atividade sexual há dois anos. Exame físico: PA = 90X60 mmHg; IMC = 17 Kg/m². Mamas M5, sem nódulos e expressão negativa. Exame ginecológico: sem alterações. Exames complementares: prolactina = 112 ng/ml (VN < 25 ng/ml); FSH = 4,0 mlU/ml (VN - 2,5 a 10,2 mlU/ml); TSH = 2,1 mlU/ml (VN = 0,4 a 4,0 mlU/ml). Qual a conduta mais adequada para o caso neste momento?
Amenorreia + Hiperprolactinemia em uso de antidepressivo (amitriptilina) → Primeiro, suspender/trocar a droga e reavaliar prolactina.
A hiperprolactinemia é uma causa comum de amenorreia secundária. Em pacientes usando medicamentos que podem elevar a prolactina, como a amitriptilina, a primeira conduta é suspender ou trocar o fármaco e reavaliar os níveis de prolactina antes de prosseguir com investigações mais invasivas ou tratamentos específicos para hiperprolactinemia idiopática ou tumoral.
A amenorreia secundária, definida como a ausência de menstruação por mais de 3 ciclos ou 6 meses em mulheres com ciclos previamente regulares, é uma queixa ginecológica comum. A hiperprolactinemia é uma das causas mais frequentes, e seu diagnóstico diferencial é crucial para um manejo adequado. É importante lembrar que a prolactina é um hormônio que pode ser elevado por diversas condições fisiológicas (gravidez, amamentação, estresse), patológicas (hipotireoidismo, prolactinomas) e, notavelmente, por medicamentos. No caso apresentado, a paciente utiliza amitriptilina, um antidepressivo tricíclico conhecido por inibir a dopamina (que é um inibidor da secreção de prolactina) e, consequentemente, elevar os níveis séricos de prolactina. Níveis de prolactina acima de 100 ng/ml são sugestivos de prolactinoma, mas níveis entre 25-100 ng/ml são mais comumente associados a causas farmacológicas ou hipotireoidismo. A primeira e mais lógica conduta, portanto, é tentar suspender ou substituir o medicamento suspeito e reavaliar a prolactina após um período adequado (geralmente 1-2 semanas). Somente após a exclusão da causa medicamentosa, e se a hiperprolactinemia persistir, outras investigações como a ressonância magnética de crânio e sela túrcica para descartar prolactinomas ou outras lesões hipofisárias seriam indicadas. O tratamento com agonistas dopaminérgicos (como a cabergolina) é reservado para prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática sintomática. O baixo IMC da paciente também é um fator de risco para amenorreia hipotalâmica, mas a hiperprolactinemia medicamentosa é a causa mais evidente a ser abordada inicialmente.
Diversos medicamentos podem causar hiperprolactinemia, incluindo antipsicóticos (fenotiazinas, risperidona), antidepressivos (tricíclicos como amitriptilina, ISRS), anti-hipertensivos (verapamil, metildopa), antieméticos (metoclopramida) e opióides, entre outros.
A ressonância magnética da sela túrcica é indicada após a exclusão de causas secundárias (como medicamentos ou hipotireoidismo) e se os níveis de prolactina persistirem elevados, especialmente acima de 100-200 ng/ml, para investigar a presença de prolactinomas.
Um baixo índice de massa corporal (IMC < 18,5 kg/m²) pode levar à amenorreia hipotalâmica funcional, devido à disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Embora presente no caso, a hiperprolactinemia induzida por medicamento é uma causa mais direta e tratável que deve ser abordada primeiro.
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