USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Mulher, 43 anos de idade, queixa-se de ausência de menstruação há 60 dias. Realizou teste de gravidez com resultado negativo. Refere que apresentava ciclos menstruais regulares, com intervalos de 30 dias e duração de 4 dias. Utiliza preservativo masculino como contracepção. Apresenta 2 gestações com 2 partos normais, último há 6 anos. Apresenta antecedente de ooforectomia direita há 20 anos por torção anexial. Hipertensão arterial leve em uso de anlodipino 5mg há 4 anos. Há 4 meses em uso de sulpirida por quadro de depressão.Exame físico geral: FC 82, PA 120 x 80 mmHg, FR 12 irpm; acne leve em face e discreto rash cutâneo em tórax.Exame de mamas: palpação fibroglandular, discretamente dolorida, sem nódulos ou retrações, regiões axilares sem linfonodos palpáveis, expressão areolo-papilar sem alterações.Genitais externos tróficos; especular colo epitelizado, conteúdo vaginal habitual.Toque vaginal útero AVF, móvel, indolor, regiões anexiais livres e sem massas identificáveis.Considerando as informações clínicas, qual é a principal hipótese diagnóstica?
Uso de sulpirida (antipsicótico) → ↑ prolactina → bloqueio de gonadotrofinas → amenorreia.
A sulpirida, um antipsicótico, atua bloqueando os receptores D2 de dopamina. Como a dopamina inibe a secreção de prolactina, o bloqueio desses receptores leva a um aumento dos níveis de prolactina (hiperprolactinemia). A hiperprolactinemia, por sua vez, inibe a secreção pulsátil de GnRH, resultando em bloqueio das gonadotrofinas (LH e FSH) e, consequentemente, amenorreia e anovulação.
A amenorreia secundária, definida como a ausência de menstruação por três ciclos consecutivos ou por seis meses em mulheres com ciclos previamente regulares, é uma queixa comum na prática ginecológica. Seu diagnóstico diferencial é amplo, abrangendo desde causas fisiológicas como gravidez e menopausa, até patologias endócrinas, anatômicas e iatrogênicas. A hiperprolactinemia é uma causa importante e frequentemente subestimada de amenorreia, especialmente quando induzida por medicamentos. A fisiopatologia da amenorreia por hiperprolactinemia envolve a inibição do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A prolactina elevada suprime a secreção pulsátil do GnRH, levando à diminuição do LH e FSH, o que impede o desenvolvimento folicular e a ovulação. Medicamentos como a sulpirida, um antipsicótico que bloqueia os receptores D2 de dopamina, são conhecidos por causar hiperprolactinemia, pois a dopamina é o principal inibidor da secreção de prolactina. Outros fatores como estresse, exercícios excessivos e doenças sistêmicas também podem influenciar o ciclo menstrual. Para o residente, a abordagem de uma paciente com amenorreia deve ser sistemática, iniciando com a exclusão de gravidez e a avaliação dos níveis hormonais (TSH, prolactina, FSH, LH, estradiol). É crucial realizar uma anamnese detalhada, incluindo o uso de medicamentos, que pode ser a chave para o diagnóstico, como no caso da sulpirida. O tratamento envolve a correção da causa subjacente, seja a suspensão ou ajuste do medicamento, ou o manejo de outras condições endócrinas, visando restaurar a função menstrual e a fertilidade, se desejada.
Diversos medicamentos podem induzir hiperprolactinemia, incluindo antipsicóticos (como sulpirida, risperidona), antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), anti-hipertensivos (como verapamil) e antieméticos (como metoclopramida). O mecanismo geralmente envolve o bloqueio da dopamina ou a estimulação da secreção de prolactina.
A hiperprolactinemia inibe a secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo. Isso, por sua vez, leva à diminuição da secreção de LH e FSH pela hipófise, resultando em anovulação e, consequentemente, amenorreia, pois não há estímulo adequado para o desenvolvimento folicular e a ovulação.
A conduta inicial deve incluir a dosagem de prolactina sérica para confirmar a hiperprolactinemia. Se os níveis estiverem elevados e a sulpirida for a causa provável, deve-se considerar a redução da dose ou a substituição do medicamento, sempre em conjunto com o psiquiatra, para reverter o quadro de amenorreia e restaurar os ciclos menstruais.
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