AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2023
Paciente de 23 anos, gesta 2, para 2, veio na unidade básica de saúde com uma queixa de amenorreia secundária. Após ter um hCG sanguíneo negativo, o residente da ginecologia avaliou a paciente. O único aspecto relevante na história era uma cefaleia central, que não alterava as suas atividades diárias. A paciente negava uso de medicamentos. No exame físico, a avaliação sumária da visão sugeria uma redução da visão periférica. A palpação da tireoide era normal. As mamas apresentavam galactorreia bilateral espontânea. Na discussão do caso com a equipe, aventouse a possibilidade de hiperprolactinemia. Consideraram solicitar prolactina, FSH, LH, TSH, ressonância magnética da sela túrcica, a avaliação com oftalmologia e o teste da progesterona. Todavia, houve um debate sobre quais exames iniciais deveriam ser solicitados. A opção que segue uma investigação paulatina, baseada na hipótese diagnóstica considerada, deve iniciar com:
Amenorreia + galactorreia + cefaleia + alteração visual → Investigar hiperprolactinemia (TSH e prolactina).
A amenorreia secundária associada a galactorreia, cefaleia e alteração visual periférica (hemianopsia bitemporal) é altamente sugestiva de hiperprolactinemia, possivelmente por prolactinoma. A investigação inicial deve incluir TSH (para excluir hipotireoidismo) e prolactina.
A amenorreia secundária, definida como a ausência de menstruação por mais de três ciclos ou seis meses em mulheres que já menstruaram, é uma queixa comum na ginecologia. Quando associada a galactorreia (produção de leite fora da gravidez ou amamentação), cefaleia e alterações visuais, a hiperprolactinemia, frequentemente causada por um prolactinoma, deve ser fortemente suspeitada. A prolactina é um hormônio secretado pela hipófise que, em excesso, pode inibir a secreção de GnRH, levando à supressão de FSH e LH e, consequentemente, à amenorreia. O hipotireoidismo primário é uma causa importante de hiperprolactinemia, pois o aumento do TRH estimula a liberação de prolactina. Por isso, a dosagem de TSH é crucial na investigação inicial. A abordagem diagnóstica deve ser paulatina e racional. Inicialmente, deve-se dosar TSH e prolactina. Se a prolactina estiver elevada, especialmente acima de 100 ng/mL, ou se houver sintomas compressivos (cefaleia, alterações visuais), a ressonância magnética da sela túrcica é indicada para avaliar a presença de um prolactinoma. A avaliação oftalmológica é importante para documentar e monitorar o campo visual em casos de macroadenomas.
As causas incluem prolactinomas (micro ou macro), hipotireoidismo primário, uso de medicamentos (antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos), estresse, gravidez, amamentação e outras doenças hipotalâmicas/hipofisárias.
O hipotireoidismo primário pode causar hiperprolactinemia devido ao aumento da secreção de TRH (hormônio liberador de tireotrofina), que estimula tanto o TSH quanto a prolactina. É uma causa tratável e reversível de hiperprolactinemia.
Além da amenorreia e galactorreia, sintomas como cefaleia e alterações visuais (especialmente hemianopsia bitemporal devido à compressão do quiasma óptico) são indicativos de um macroadenoma hipofisário (prolactinoma).
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