UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Paciente de 38 anos com sangramento uterino anormal e desejo gestacional (tem duas falhas de fertilizações in vitro no último ano) é submetida a procedimento histeroscópico com biopsia dirigida de endométrio. O exame anatomopatológico é de hiperplasia simples sem atipia. Qual é a conduta mais adequada neste caso?
Hiperplasia endometrial SEM atipia em paciente com desejo gestacional = tratamento clínico com progestogênios (oral ou DIU-LNG) e controle histeroscópico.
A hiperplasia endometrial sem atipias é uma proliferação benigna causada por estímulo estrogênico sem oposição da progesterona. O tratamento com progestogênios induz a atrofia do endométrio, revertendo a hiperplasia e controlando o sangramento, preservando o útero para futuras gestações.
A hiperplasia endometrial é uma proliferação anormal do endométrio, geralmente resultante de um estímulo estrogênico crônico e sem a oposição da progesterona. É uma causa comum de sangramento uterino anormal (SUA), especialmente em mulheres na perimenopausa ou com condições anovulatórias como a síndrome dos ovários policísticos. O diagnóstico é histopatológico, obtido por biópsia endometrial, idealmente guiada por histeroscopia. A classificação da Organização Mundial da Saúde divide as hiperplasias em duas categorias principais: hiperplasia sem atipia e hiperplasia atípica (ou neoplasia intraepitelial endometrial - NIE). Essa distinção é crucial, pois define o risco de progressão para adenocarcinoma de endométrio e, consequentemente, a conduta terapêutica. A hiperplasia sem atipia tem um risco muito baixo de malignização (menos de 5% em 20 anos). Para pacientes com hiperplasia endometrial sem atipia e desejo de preservar a fertilidade, o tratamento de escolha é clínico e conservador. Utilizam-se progestogênios, que antagonizam o efeito proliferativo do estrogênio, promovendo a diferenciação e atrofia do endométrio. As opções incluem progestogênios orais cíclicos ou contínuos (como o acetato de medroxiprogesterona) ou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG). O seguimento com nova biópsia em 3 a 6 meses é mandatório para confirmar a regressão da lesão antes de liberar a paciente para tentativas de concepção.
Os fatores de risco estão associados à exposição prolongada ao estrogênio sem oposição da progesterona, como anovulação crônica (SOP), obesidade (conversão periférica de androgênios em estrogênio), menarca precoce, menopausa tardia e uso de terapia estrogênica sem progestogênio.
A hiperplasia sem atipia tem baixo risco de malignização e é tratada clinicamente com progestogênios. Já a hiperplasia com atipia é uma lesão pré-maligna (risco de progressão >25%) e o tratamento padrão é a histerectomia, embora o manejo conservador possa ser considerado em casos selecionados com desejo gestacional.
O seguimento é essencial para confirmar a resposta ao tratamento. Recomenda-se uma nova biópsia endometrial, preferencialmente por histeroscopia, após 3 a 6 meses de terapia hormonal para avaliar a regressão da hiperplasia antes de liberar a paciente para tentar engravidar.
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