Hiperplasia Endometrial Pós-Menopausa: Risco e Tratamento

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022

Enunciado

Uma paciente na menopausa há três anos, com sintoma de sangramento vaginal, realizou USG TV, que revelou endométrio com 9 mm de espessura. Foi submetida à vídeo-histeroscopia diagnóstica e à biópsia, cujo anatomopatológico mostrou hiperplasia endometrial. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa incorreta.

Alternativas

1. A) A histerectomia total oferece tratamento definitivo para a hiperplasia endometrial sem atipia, mas é um procedimento cirúrgico com morbidade e perda de fertilidade. Em geral, a histerectomia é reservada para casos de hiperplasia persistente ou recorrente apesar do uso de progesterona, progressão para hiperplasia atípica ou carcinoma e sangramento uterino anormal contínuo ou por preferência do paciente. 
2. B) O tratamento cirúrgico para hiperplasia endometrial sem atipia deve consistir em histerectomia total com salpingectomia, com ou sem ooforectomia bilateral. 
3. C) A histerectomia total com SOB é o tratamento preferido para a hiperplasia endometrial atípica, devido ao alto risco de progressão para malignidade ou para carcinoma endometrial concomitante. 
4. D) Estudos observacionais relataram que um carcinoma subjacente é encontrado em até 10% das amostras de biópsia endometrial relatadas como hiperplasia endometrial atípica. 
5. E) A histerectomia subtotal (supracervical) e o morcelamento não devem ser indicados nos casos de hiperplasia endometrial. 

Pérola Clínica

Hiperplasia endometrial atípica: alto risco de carcinoma subjacente (até 40%) ou progressão. Histerectomia total com SOB é preferencial.

Resumo-Chave

A hiperplasia endometrial atípica possui um risco significativamente elevado de coexistência com carcinoma endometrial ou de progressão para ele. Estudos mostram que um carcinoma subjacente pode ser encontrado em até 40% dos casos de hiperplasia atípica, não apenas 10% como sugerido na alternativa D, tornando-a incorreta.

Contexto Educacional

A hiperplasia endometrial é uma proliferação excessiva do endométrio, geralmente causada por estimulação estrogênica sem oposição progestacional. Na pós-menopausa, o sangramento vaginal é o sintoma mais comum e sempre exige investigação para excluir malignidade, sendo a ultrassonografia transvaginal o exame inicial para avaliar a espessura endometrial. Uma espessura de 9 mm em uma paciente pós-menopausa com sangramento é um achado que justifica a histeroscopia com biópsia. A classificação da hiperplasia endometrial é crucial para o manejo. Distingue-se a hiperplasia sem atipia da hiperplasia com atipia (também chamada de neoplasia intraepitelial endometrial, EIN). A hiperplasia sem atipia tem um baixo risco de progressão para carcinoma endometrial (aproximadamente 1-3%). O tratamento conservador com progesterona é frequentemente eficaz. Em contraste, a hiperplasia endometrial atípica apresenta um risco significativamente maior de progressão para carcinoma (até 25-40%) ou de coexistência com um carcinoma já estabelecido, o que a torna uma lesão pré-maligna de alta preocupação. Devido ao alto risco de malignidade associado à hiperplasia endometrial atípica, a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral é o tratamento preferencial, oferecendo a cura definitiva. Para a hiperplasia sem atipia, a histerectomia é considerada em casos de falha do tratamento conservador, recorrência, sangramento persistente ou preferência da paciente. É fundamental que os residentes compreendam a importância da estratificação de risco e as opções de tratamento para otimizar o cuidado dessas pacientes.

Perguntas Frequentes

Qual a importância do sangramento vaginal na pós-menopausa?

Sangramento vaginal na pós-menopausa é sempre um sinal de alerta e deve ser investigado, pois pode indicar condições benignas como atrofia endometrial, mas também condições graves como hiperplasia endometrial ou carcinoma endometrial.

Qual a diferença entre hiperplasia endometrial sem atipia e com atipia em termos de risco?

A hiperplasia endometrial sem atipia tem um baixo risco de progressão para carcinoma (cerca de 1-3%). Já a hiperplasia endometrial atípica (ou neoplasia intraepitelial endometrial) tem um risco muito maior de progressão para carcinoma (até 25-40%) ou de coexistência com ele.

Quando a histerectomia é indicada para hiperplasia endometrial?

A histerectomia é o tratamento preferencial para hiperplasia endometrial atípica devido ao alto risco de malignidade. Para hiperplasia sem atipia, é reservada para casos persistentes, recorrentes, sangramento contínuo ou preferência da paciente, após falha do tratamento conservador com progesterona.

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