SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Mulher, 71 anos de idade, nuligesta, procura atendimento devido à sangramento genital de pequena quantidade, há 15 dias. Antecedentes médicos: Hipertensa. Antecedentes ginecológicos: Menarca aos 11 anos, na menacme apresentava ciclos longos, menopausou aos 49 anos, não faz reposição hormonal e não tem mais vida sexual ativa. Ao exame físico, PA: 130x80mmHg; Peso: 79Kg; Altura: 1,64m; Circunferência abdominal: 89cm. Exame segmentar: sem nenhum achado relevante. Vulva coaptada, sem lesões. Exame especular: Mucosa pálida, colo aparentemente epitelizado, sangramento +/4+ fluindo pelo Orifício externo; Toque vaginal: útero AVF volume normal; anexos não palpáveis.Diante do quadro, indique a principal suspeita diagnóstica:
Sangramento pós-menopausa + Obesidade/Nuliparidade → Investigar Hiperplasia ou Câncer de Endométrio.
O sangramento uterino na pós-menopausa é um sinal de alerta que exige exclusão de malignidade, especialmente em pacientes com fatores de risco para hiperestrogenismo, como obesidade e nuliparidade.
A paciente apresenta um quadro clássico de sangramento uterino anormal na pós-menopausa associado a fatores de risco metabólicos. A obesidade é um fator crítico, pois o tecido adiposo atua como um órgão endócrino, convertendo androstenediona em estrona através da enzima aromatase. Esse estrogênio 'sem oposição' pela progesterona (já que não há mais ovulação) estimula a proliferação endometrial, podendo levar à hiperplasia e, eventualmente, ao adenocarcinoma. Clinicamente, a investigação deve começar com a anamnese e exame físico, seguidos de ultrassonografia transvaginal. Se a espessura endometrial estiver aumentada ou se o sangramento for recorrente, a avaliação histológica é mandatória. No caso apresentado, a obesidade e a nuliparidade reforçam a suspeita de hiperplasia endometrial como a etiologia principal do sangramento.
Em mulheres na pós-menopausa sem uso de terapia de reposição hormonal (TRH), o ponto de corte da espessura endometrial na ultrassonografia transvaginal é geralmente de 4 a 5 mm. Valores acima disso possuem alto valor preditivo negativo para câncer de endométrio, mas exigem investigação adicional com biópsia ou histeroscopia se houver sangramento clínico. Em pacientes com sangramento persistente, mesmo um endométrio fino não exclui completamente a necessidade de avaliação histológica, embora a atrofia seja a causa mais comum.
Os principais fatores de risco estão ligados ao estímulo estrogênico persistente sem a contraposição da progesterona. Isso inclui a obesidade (onde ocorre conversão periférica de androgênios em estrona no tecido adiposo), nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, síndrome dos ovários policísticos (SOP) e uso de tamoxifeno. Condições metabólicas como diabetes e hipertensão também estão frequentemente associadas ao aumento do risco de patologias endometriais.
O diagnóstico definitivo é histopatológico. Ele pode ser obtido através de biópsia de endométrio (por curetagem uterina ou dispositivos de sucção como a Pipelle) ou, preferencialmente, por histeroscopia com biópsia dirigida. A histeroscopia é considerada o padrão-ouro pois permite a visualização direta da cavidade uterina, identificando lesões focais que poderiam ser perdidas em procedimentos cegos, além de permitir a avaliação da morfologia vascular e glandular.
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