MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 24 anos, nuligesta, procura atendimento ginecológico queixando-se de irregularidade menstrual desde a menarca, com ciclos que variam de 60 a 90 dias. Relata também o surgimento progressivo de pelos em face, tórax e abdome inferior, além de acne persistente. Ao exame físico, apresenta Índice de Massa Corporal (IMC) de 27,8 kg/m², acne em face e dorso, e índice de Ferriman-Gallwey de 10. Não apresenta clitoromegalia ou outros sinais de virilização. Foram solicitados exames laboratoriais no início da fase folicular, cujos resultados estão dispostos na tabela abaixo: | Exame | Resultado | Valor de Referência | |-------|-----------|---------------------| | Testosterona Total | 88 ng/dL | 15 - 70 ng/dL | | 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) | 450 ng/dL | < 200 ng/dL | | DHEA-S | 290 µg/dL | 145 - 395 µg/dL | | Prolactina | 14 ng/mL | < 25 ng/mL | | TSH | 1,8 mIU/L | 0,4 - 4,5 mIU/L | Com base no quadro clínico e nos resultados laboratoriais, o próximo passo diagnóstico mais adequado é:
17-OHP entre 200-1000 ng/dL → Realizar teste de estímulo com ACTH.
Valores de 17-OHP limítrofes (200-1000 ng/dL) exigem teste de estímulo com ACTH para diferenciar SOP de Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica.
A Hiperplasia Adrenal Congênita forma não clássica (HAC-NC) é a causa mais comum de erro diagnóstico em pacientes com suspeita de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), devido à sobreposição clínica de hirsutismo, acne e irregularidade menstrual. A fisiopatologia envolve uma deficiência parcial da enzima 21-hidroxilase, levando ao acúmulo de 17-hidroxiprogesterona e desvio da via esteroidogênica para a produção de androgênios. A triagem é feita com a dosagem de 17-OHP basal na fase folicular precoce. O manejo correto do diagnóstico diferencial é crucial, pois o tratamento e o aconselhamento genético diferem significativamente entre SOP e HAC-NC.
A 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) é o principal marcador para a deficiência da enzima 21-hidroxilase. Para uma interpretação precisa, a coleta deve ocorrer no início da manhã e na fase folicular precoce. Valores inferiores a 200 ng/dL excluem a Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica (HAC-NC). Valores superiores a 1000 ng/dL confirmam o diagnóstico. Quando o resultado está na 'zona cinzenta' (entre 200 e 1000 ng/dL), como os 450 ng/dL da paciente, o diagnóstico é inconclusivo, sendo obrigatória a realização do teste de estímulo com ACTH sintético para avaliar a resposta enzimática da adrenal.
O teste de estímulo com ACTH (cortrosina) serve para avaliar a reserva funcional da glândula adrenal e identificar bloqueios enzimáticos parciais. Na HAC-NC, a administração de ACTH provoca um acúmulo exagerado de precursores (como a 17-OHP) que não conseguem ser convertidos em cortisol devido à deficiência da 21-hidroxilase. Se o nível de 17-OHP após 60 minutos do estímulo for superior a 1000-1500 ng/dL (dependendo do laboratório), o diagnóstico de HAC-NC é confirmado. Esse teste é o padrão-ouro para diferenciar a HAC-NC da Síndrome dos Ovários Policísticos em casos de hiperandrogenismo duvidoso.
O diagnóstico da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) baseia-se nos critérios de Rotterdam, exigindo 2 de 3 achados: 1) Oligo-ovulação ou anovulação (ciclos irregulares); 2) Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne) ou laboratorial (testosterona elevada); 3) Morfologia de ovários policísticos à ultrassonografia. No entanto, o diagnóstico de SOP é de exclusão. É imperativo descartar outras patologias que mimetizam o quadro, como a Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica, hiperprolactinemia, disfunções da tireoide e tumores secretores de androgênios, especialmente quando marcadores como a 17-OHP estão alterados.
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