HAC Não Clássica: Diagnóstico e Fisiopatologia da 21-OH

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Uma paciente de 22 anos, nuligesta, procura atendimento médico com queixa de hirsutismo progressivo em face e tronco, acne grave e ciclos menstruais irregulares (oligomenorreia) desde a menarca, aos 13 anos. Ao exame físico, apresenta índice de Ferriman-Gallwey de 14, sem sinais de clitoromegalia ou voz grave. Os exames iniciais revelam Testosterona Total de 85 ng/dL (VR: 15-70) e 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) basal, coletada às 8h da manhã na fase folicular, de 4,2 ng/mL (VR: < 2,0). Foi realizado um teste de estímulo com 250 mcg de ACTH sintético, que resultou em uma dosagem de 17-OHP de 16 ng/mL após 60 minutos. Com base na fisiopatologia e no diagnóstico desta condição, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A atividade enzimática residual na forma não clássica permite a manutenção de níveis basais de cortisol e aldosterona, porém o excesso de androgênios decorre do desvio de precursores acumulados devido ao estímulo crônico do ACTH.
2. B) O diagnóstico de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) deve ser estabelecido prioritariamente, visto que a 17-hidroxiprogesterona após estímulo com ACTH inferior a 20 ng/mL exclui defeitos na 21-hidroxilase.
3. C) A elevação da 17-hidroxiprogesterona é o evento primário que inibe o eixo hipotálamo-hipófise, reduzindo a secreção de hormônio liberador de corticotrofina (CRH) e estabilizando o volume das glândulas adrenais.
4. D) O quadro clínico de hipertensão arterial e hipocalemia é esperado nesta paciente, uma vez que o acúmulo de 11-desoxicorticosterona (DOC) exerce efeito mineralocorticoide potente em resposta à deficiência enzimática.

Pérola Clínica

17-OHP basal > 2 e pós-ACTH > 10 ng/mL = Hiperplasia Adrenal Congênita Não Clássica.

Resumo-Chave

A forma não clássica da HAC por deficiência da 21-hidroxilase mantém síntese de cortisol/aldosterona, mas desvia precursores para via androgênica sob estímulo do ACTH.

Contexto Educacional

A Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) não clássica é uma causa frequente de hiperandrogenismo em mulheres, frequentemente mimetizando a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). A fisiopatologia central envolve a deficiência parcial da enzima 21-hidroxilase, responsável pela conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol. O acúmulo de 17-OHP é o marcador laboratorial chave. O tratamento é indicado apenas em pacientes sintomáticas (hirsutismo grave, infertilidade ou irregularidade menstrual importante), utilizando-se baixas doses de glicocorticoides para suprimir o eixo ACTH-adrenal e reduzir a produção de androgênios.

Perguntas Frequentes

Qual o ponto de corte da 17-OHP para diagnóstico de HAC não clássica?

O diagnóstico inicial é sugerido por níveis basais de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) superiores a 2 ng/mL, coletados preferencialmente às 8h da manhã na fase folicular precoce. Valores entre 2 e 10 ng/mL são considerados inconclusivos e exigem a realização do teste de estímulo com ACTH sintético (250 mcg). Um valor de 17-OHP pós-estímulo superior a 10 ng/mL confirma a deficiência de 21-hidroxilase na forma não clássica. Valores basais acima de 10 ng/mL já são diagnósticos, dispensando o teste dinâmico.

Por que pacientes com HAC não clássica não têm crise adrenal?

Diferente das formas clássicas, a forma não clássica apresenta uma atividade enzimática residual (20-50%). Essa atividade é suficiente para manter a produção de cortisol e aldosterona em níveis basais adequados, evitando a insuficiência adrenal aguda. No entanto, o leve prejuízo na síntese de cortisol gera um feedback que mantém o ACTH em níveis que estimulam a glândula, desviando o excesso de precursores acumulados (como a 17-OHP) para a via de síntese de androgênios.

Como diferenciar clinicamente a HAC não clássica da SOP?

Clinicamente, ambas podem ser indistinguíveis, apresentando hirsutismo, acne e oligomenorreia. A HAC não clássica deve ser suspeitada se houver início peripuberal ou história familiar. O diagnóstico diferencial é laboratorial: na SOP, a 17-OHP costuma ser normal (< 2 ng/mL), enquanto na HAC não clássica ela está elevada. A presença de ovários policísticos na ultrassonografia pode ocorrer em ambas, não sendo critério de exclusão para HAC.

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