Hiperparatireoidismo Secundário na DRC: Diagnóstico e Manejo

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2020

Enunciado

Mulher, 56a, retorna para consulta de rotina referindo dores ósseas e fraqueza de membros inferiores. Antecedentes pessoais: doença renal crônica secundária a doença policística autossômica dominante e hipertensão arterial controlada com bloqueador de canal de cálcio. Cálcio= 8,3 mg/dL, fósforo= 6,5 mg/dL; fosfatase alcalina= 600 UI/L; taxa de filtração glomerular= 17ml/min/1,73m², PTH= 300 pg/mL. A CONDUTA É:

Alternativas

1. A) Suspender o bloqueador de canal de cálcio, iniciar vitamina D₃.
2. B) Iniciar restrição dietética de fósforo e suplementar carbonato de cálcio.
3. C) Aumentar o aporte de cálcio na dieta e iniciar reposição de vitamina A.
4. D) Iniciar calcitonina e carbonato de cálcio e programar paratireoidectomia.

Pérola Clínica

DRC + PTH ↑ + Fósforo ↑ = Hiperparatireoidismo secundário. Conduta: Restrição fósforo e quelantes (carbonato de cálcio).

Resumo-Chave

Em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) e hiperparatireoidismo secundário, caracterizado por PTH elevado e hiperfosfatemia, a conduta inicial envolve restrição dietética de fósforo e o uso de quelantes de fósforo, como o carbonato de cálcio, que também ajuda a corrigir a hipocalcemia relativa.

Contexto Educacional

O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação comum e grave da Doença Renal Crônica (DRC), fazendo parte do espectro do Distúrbio Mineral e Ósseo associado à DRC (DMO-DRC). Sua fisiopatologia envolve a retenção de fósforo, a diminuição da produção renal de calcitriol (vitamina D ativa) e a hipocalcemia, que estimulam cronicamente as glândulas paratireoides a produzir PTH em excesso. Isso leva a alterações ósseas (osteíte fibrosa cística), calcificações vasculares e outros problemas sistêmicos. O diagnóstico baseia-se em achados laboratoriais característicos: PTH elevado, hiperfosfatemia, cálcio sérico baixo ou normal e fosfatase alcalina elevada. O manejo é multifacetado e visa controlar o fósforo, o cálcio e o PTH. A restrição dietética de fósforo é a primeira linha, seguida pelo uso de quelantes de fósforo, como o carbonato de cálcio, que também pode fornecer cálcio. Em casos de deficiência de vitamina D, a reposição com calcitriol ou análogos é indicada, mas com cautela para evitar hipercalcemia. Para residentes, é fundamental compreender a interconexão desses distúrbios e a abordagem terapêutica escalonada. O objetivo é prevenir a progressão da doença óssea e as calcificações vasculares, que aumentam a morbimortalidade cardiovascular em pacientes com DRC. A paratireoidectomia é uma opção para casos refratários, mas a otimização do tratamento clínico é sempre a prioridade.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais achados laboratoriais do hiperparatireoidismo secundário na DRC?

Os achados típicos incluem PTH elevado, hiperfosfatemia, hipocalcemia (ou cálcio baixo-normal) e fosfatase alcalina elevada, indicando alto turnover ósseo. A TFG estará significativamente reduzida, confirmando a DRC avançada.

Qual a importância da restrição dietética de fósforo e dos quelantes de fósforo na DRC?

A restrição de fósforo na dieta é crucial para controlar a hiperfosfatemia, que contribui para o hiperparatireoidismo secundário e o distúrbio mineral ósseo. Os quelantes de fósforo, como o carbonato de cálcio, ligam-se ao fósforo no trato gastrointestinal, impedindo sua absorção.

Quando considerar a paratireoidectomia no hiperparatireoidismo secundário?

A paratireoidectomia é reservada para casos de hiperparatireoidismo secundário grave e refratário ao tratamento clínico máximo, quando há hipercalcemia persistente, hiperfosfatemia incontrolável, calcificações extraesqueléticas progressivas ou doença óssea grave.

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