MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 62 anos procura atendimento médico queixando-se de fadiga persistente, constipação intestinal leve e aumento da frequência urinária nos últimos seis meses. Ele nega histórico de nefrolitíase, fraturas prévias ou perda ponderal. O paciente é hipertenso de longa data e faz uso regular de hidroclorotiazida 25 mg ao dia e enalapril 20 mg duas vezes ao dia. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneico e hidratado, com pressão arterial de 136/84 mmHg e frequência cardíaca de 72 bpm. Os exames laboratoriais revelam os seguintes resultados: cálcio sérico total de 11,4 mg/dL (valor de referência: 8,5 a 10,2 mg/dL), PTH intacto de 92 pg/mL (valor de referência: 15 a 65 pg/mL), fósforo sérico de 2,3 mg/dL (valor de referência: 2,5 a 4,5 mg/dL), albumina sérica de 4,2 g/dL, creatinina de 1,0 mg/dL e TFG estimada de 82 mL/min/1,73m². Diante desse quadro clínico e laboratorial, qual é a conduta diagnóstica mais adequada a ser realizada a seguir?
Ca ↑ + PTH ↑ → Calcular FECa (Urina 24h) para excluir Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar.
A diferenciação entre Hiperparatireoidismo Primário e HHF é obrigatória antes de qualquer intervenção cirúrgica, utilizando a relação de clearance cálcio/creatinina.
O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a causa mais comum de hipercalcemia ambulatorial, caracterizado por PTH inapropriadamente normal ou elevado para o nível de cálcio. Contudo, a Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (HHF), causada por uma mutação inativadora no receptor sensor de cálcio (CaSR), apresenta o mesmo perfil laboratorial. A distinção é crucial porque o HPTP pode ter indicação cirúrgica (especialmente se sintomático ou em pacientes < 50 anos), enquanto a HHF é uma condição benigna que não requer tratamento. A coleta de urina de 24 horas para cálculo da FECa é o passo diagnóstico subsequente mais adequado.
A FECa é a relação entre o clearance de cálcio e o clearance de creatinina [(Cálcio Urinário / Cálcio Sérico) / (Creatinina Urinária / Creatinina Sérica)]. É a ferramenta principal para diferenciar o Hiperparatireoidismo Primário (HPTP) da Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (HHF). Valores de FECa < 0,01 sugerem fortemente HHF, enquanto valores > 0,02 são típicos de HPTP. Valores entre 0,01 e 0,02 são considerados uma zona cinzenta.
Os diuréticos tiazídicos aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal, o que pode causar uma hipercalcemia leve e hipocalciúria. No entanto, eles geralmente suprimem o PTH. Quando um paciente em uso de tiazídico apresenta cálcio e PTH elevados, deve-se considerar HPTP ou HHF. Embora a suspensão da droga possa ser feita, a investigação da excreção urinária de cálcio é fundamental para descartar HHF, que é uma condição genética benigna.
A cintilografia com Sestamibi-99mTc é um exame de localização, não de diagnóstico. Ela deve ser solicitada apenas após a confirmação bioquímica do Hiperparatireoidismo Primário e quando a decisão cirúrgica já foi tomada, para guiar o cirurgião. Solicitar o exame antes de excluir HHF ou confirmar o diagnóstico bioquímico pode levar a resultados falso-positivos e cirurgias desnecessárias em pacientes com HHF.
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