INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente com 57 anos, assintomática, foi submetida a exames complementares iniciais de check-up que revelaram a presença de hipercalcemia leve a moderada (11,5 mg/dL – valor de referência [VR]: 8,0-10,5 mg/dL), sendo referenciada para ambulatório de endocrinologia de um hospital terciário. Ao ser atendida nesse serviço, foi solicitada a dosagem de PTH (paratormônio), cujo resultado revelou-se aumentado (189 pg/mL - VR: 10-65 pg/mL). Considerada a hipótese diagnóstica principal, foram realizados outros exames complementares que revelaram os seguintes achados: ultrassonografia abdominal com cálculos em cálices renais e aspecto de nefrocalcinose bilateral, além da presença de colelitíase em vesícula biliar; densitometria óssea com escore-T menor que - 2,5 em coluna lombar e colo femural; calciúria de 600 mg em 24 horas. Com vistas a possível ressecção cirúrgica minimamente invasiva de lesão adenomatosa, é feito um exame de SPECT com Tc-sestamibi, que revela hipercaptação nodular de cerca de 2,5 cm na base do pescoço, à direita.Considerando-se esse contexto, que dado é indicativo de intervenção cirúrgica, mesmo estando a paciente assintomática?
Hiperparatireoidismo primário + escore-T < -2,5 na densitometria óssea = Indicação cirúrgica, mesmo assintomático.
A presença de osteoporose (escore-T menor que -2,5 na densitometria óssea) é uma indicação clara para paratireoidectomia em pacientes com hiperparatireoidismo primário, mesmo que assintomáticos. Outros achados como cálculos renais e calciúria elevada também reforçam a necessidade de intervenção.
O hiperparatireoidismo primário é uma condição endócrina comum caracterizada pela secreção excessiva de paratormônio (PTH) por uma ou mais glândulas paratireoides, levando à hipercalcemia. A maioria dos casos é causada por um adenoma solitário. Embora muitos pacientes sejam assintomáticos no momento do diagnóstico, a doença pode ter consequências significativas a longo prazo, como osteoporose, nefrolitíase e doença renal crônica. A prevalência aumenta com a idade, sendo mais comum em mulheres pós-menopausa. O diagnóstico é confirmado pela presença de hipercalcemia e PTH elevado ou inapropriadamente normal. A fisiopatologia envolve o PTH estimulando a reabsorção óssea, a reabsorção renal de cálcio e a síntese de vitamina D, resultando em aumento do cálcio sérico. O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário assintomático requer uma avaliação cuidadosa para identificar pacientes que se beneficiarão da cirurgia. Os critérios para intervenção cirúrgica em pacientes assintomáticos são bem estabelecidos e incluem a presença de osteoporose (escore-T < -2,5 na densitometria óssea), disfunção renal, cálculos renais, calciúria elevada, hipercalcemia significativa e idade inferior a 50 anos. O tratamento definitivo para o hiperparatireoidismo primário é a paratireoidectomia, que geralmente resulta na cura da hipercalcemia e melhora da densidade óssea. A localização pré-operatória do adenoma, frequentemente realizada com SPECT com Tc-sestamibi, é crucial para o sucesso da cirurgia minimamente invasiva. O acompanhamento pós-operatório é importante para monitorar os níveis de cálcio e PTH. Para pacientes que não preenchem os critérios cirúrgicos, o manejo conservador com monitoramento e, em alguns casos, uso de cinacalcete, pode ser uma opção.
As principais indicações incluem: cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade, densitometria óssea com escore-T < -2,5 em qualquer sítio, fratura vertebral, depuração de creatinina < 60 mL/min, calciúria de 24 horas > 400 mg/dia e idade < 50 anos.
A densitometria óssea é crucial para avaliar o impacto do excesso de PTH no esqueleto. Um escore-T menor que -2,5 em coluna lombar, colo femoral, quadril total ou rádio distal indica osteoporose e é uma indicação formal para paratireoidectomia, mesmo na ausência de outros sintomas.
O SPECT com Tc-sestamibi é um exame de imagem utilizado para localizar o adenoma de paratireoide hiperfuncionante antes da cirurgia. Ele ajuda a guiar a ressecção cirúrgica minimamente invasiva, identificando a glândula afetada e otimizando o procedimento.
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