SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2021
Paciente de 35 anos, com obesidade grau 2, apresentou câncer de mama com metástase linfonodal ressecada cirurgicamente há um ano. Foi classificada em triplo negativo e já finalizou as sessões de quimioterapia. Durante a pandemia, desenvolveu distúrbio bipolar que está sendo tratado com lítio. Também faz uso contínuo de hidroclorotiazida e, por medo da Covid-19, está realizando reposição de vitamina D por conta própria. Os exames de rotina evidenciaram cálcio = 13mg/dL (já corrigido) e PTH = 55pg/mL.O exame que descartaria hiperparatireoidismo primário com níveis de PTH normais é a cintigrafia com:
Hipercalcemia + PTH normal/alto → Hiperparatireoidismo Primário; Cintilografia Sestamibi localiza o adenoma.
Em pacientes com hipercalcemia, um PTH 'normal' é patológico, pois deveria estar suprimido. A cintilografia com Sestamibi é o exame de imagem padrão para localizar glândulas hiperfuncionantes.
O hiperparatireoidismo primário (HPP) é a causa mais comum de hipercalcemia ambulatorial. O diagnóstico é fundamentalmente bioquímico, caracterizado por cálcio sérico elevado e PTH elevado ou inapropriadamente normal. A investigação por imagem, como a cintilografia com Sestamibi, não é necessária para firmar o diagnóstico clínico, mas é uma ferramenta indispensável para o planejamento cirúrgico, permitindo a localização precisa da glândula acometida. Fatores como o uso de lítio e diuréticos tiazídicos devem ser cuidadosamente avaliados, pois interferem na homeostase do cálcio. O lítio, especificamente, pode induzir hiperplasia das paratireoides. A diferenciação entre HPP e hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) também é crucial, sendo a fração de excreção de cálcio urinário a ferramenta diagnóstica chave para evitar cirurgias desnecessárias em casos de HHF.
No hiperparatireoidismo primário, a regulação do feedback negativo do cálcio sobre a paratireoide está prejudicada. Em um indivíduo saudável, o cálcio elevado deveria suprimir o PTH para níveis mínimos. Portanto, um valor de PTH no limite superior da normalidade ou mesmo no meio da faixa de referência, quando acompanhado de hipercalcemia, é considerado inapropriado e sugere a patologia, indicando que a glândula não está respondendo ao excesso de cálcio circulante.
A cintilografia com 99mTc-Sestamibi é utilizada para a localização pré-operatória de glândulas paratireoides hiperfuncionantes, como adenomas ou hiperplasias. Ela se baseia na captação e retenção prolongada do radiofármaco pelas mitocôndrias das células oxifílicas presentes no tecido paratireoidiano doente. Isso permite a diferenciação do tecido tireoidiano normal, que clareia o marcador mais rapidamente, facilitando cirurgias minimamente invasivas.
O lítio pode elevar o 'set-point' do receptor sensor de cálcio, exigindo níveis maiores de cálcio para suprimir o PTH, o que pode mimetizar ou exacerbar o hiperparatireoidismo. Já a hidroclorotiazida reduz a excreção urinária de cálcio, podendo desmascarar um hiperparatireoidismo primário subjacente ou causar hipercalcemia leve. No caso clínico, esses fatores complicam o diagnóstico, mas o PTH não suprimido confirma a origem paratireoidiana da hipercalcemia.
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