SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 50 anos, procurou ginecologista para a avaliação de sintomas da menopausa. Além de fogachos, perda da libido e depressão, relatava poliúria e constipação. Também referia ter tido necessidade de várias litotripsias. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 140 x 90 mmHg, sem outros achados. Seú médico solicitou exames laboratoriais que revelam hipercalcemia com aumento dos níveis séricos de paratormônio, além de uma densitometria óssea que detectou osteoporose. A ultrassonografia cervical evidenciou nodulação de três centímetros de diâmetro em topografia de paratireoide superior direita. Tendo sido indicado tratamento cirúrgico, qual das seguintes alternativas corresponde à opção terapêutica mais indicada?
Hipercalcemia + PTH ↑ + Nódulo único → Paratireoidectomia da glândula acometida (adenoma único).
O hiperparatireoidismo primário sintomático, frequentemente causado por um adenoma solitário, tem na paratireoidectomia seletiva o seu tratamento definitivo e curativo.
O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais, resultando da secreção autônoma de PTH por uma ou mais glândulas paratireoides. Em 85% dos casos, a etiologia é um adenoma solitário. A apresentação clínica clássica envolve 'pedras, ossos, gemidos abdominais e distúrbios psíquicos', embora hoje a maioria dos diagnósticos ocorra em fases assintomáticas através de triagem laboratorial. O tratamento cirúrgico consiste na remoção da glândula hiperfuncionante. Com o advento de exames de imagem precisos, a exploração cervical bilateral clássica foi amplamente substituída pela paratireoidectomia minimamente invasiva. Durante o procedimento, a monitorização do PTH intraoperatório (Critério de Miami) é utilizada para confirmar a cura: uma queda > 50% nos níveis de PTH 10 minutos após a exérese do adenoma indica que não há tecido hiperfuncionante remanescente.
As indicações para paratireoidectomia no hiperparatireoidismo primário (HPP) incluem a presença de sintomas clássicos como nefrolitíase, fraturas patológicas ou crises hipercalcêmicas. No entanto, pacientes assintomáticos também devem ser operados se preencherem critérios específicos: idade inferior a 50 anos, cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade, clearance de creatinina < 60 mL/min, densitometria óssea com T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio ou presença de fratura vertebral por fragilidade. A cirurgia é o único tratamento definitivo e visa prevenir a progressão da perda de massa óssea e complicações renais, além de melhorar sintomas neurocognitivos e constitucionais frequentemente negligenciados.
A localização pré-operatória é fundamental para permitir uma cirurgia minimamente invasiva. Os exames de escolha são a ultrassonografia cervical de alta resolução e a cintilografia com tecnécio-99m-Sestamibi. A ultrassonografia é excelente para identificar nódulos hipoecoicos adjacentes à tireoide, enquanto o Sestamibi se baseia na captação e retenção prolongada do radiotraçador pelas células oxifílicas do adenoma. Quando ambos os exames coincidem na localização, a taxa de sucesso da paratireoidectomia focada supera 95%. Em casos duvidosos ou reoperações, o PET-CT com Colina ou a amostragem venosa seletiva de PTH podem ser necessários para guiar o cirurgião.
A Síndrome da Fome Óssea (Hungry Bone Syndrome) é uma complicação pós-operatória caracterizada por hipocalcemia grave e prolongada após a paratireoidectomia bem-sucedida. Ocorre devido à queda abrupta dos níveis de PTH, o que interrompe a reabsorção óssea osteoclástica e promove uma captação maciça de cálcio, magnésio e fosfato pelo osso que estava desmineralizado. É mais comum em pacientes com hiperparatireoidismo grave, níveis muito elevados de PTH pré-operatório e evidência radiológica de osteíte fibrosa cística. O manejo envolve a reposição agressiva de cálcio (oral e, às vezes, venosa) e calcitriol, monitorando-se rigorosamente os eletrólitos até a estabilização da remodelação óssea.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo