UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 57 anos, internado na Unidade de Terapia Intensiva para tratamento de DPOC exacerbado, atualmente em ventilação mecânica, recebendo salbutamol, hidrocortisona e piperacilina-tazobactam. Antecedentes pessoais: DPOC, tabagismo (35 anos-maço) e hipertensão arterial. Exame físico: sedado em RASS-5, pupilas isofotorreagentes, peso = 107 Kg, altura = 165 cm, PA = 134/82 mmHg, FC = 86 bpm, oximetria de pulso = 96%. Angiotomografia arterial de tórax: sem sinais de tromboembolismo pulmonar. Paciente encontra-se em ventilação mecânica em modo controlado a volume, FiO2 = 50%, PEEP = 7 mmHg, volume corrente = 470 mL, FR = 26 irpm. Subitamente, o paciente apresenta mudança dos sinais vitais, mantendo murmúrio vesicular pulmonar presente bilateralmente: PA = 76/46 mmHg, FC = 116 bpm, oximetria de pulso = 93%. Parâmetros do ventilador: FiO2 = 50%, PEEP = 7 mmHg, volume corrente = 470 mL, FR = 26 irpm, pressão aferida em manobra de pausa expiratória = 15 mmHg, pressão aferida na manobra de pausa inspiratória = 21 mmHg. A CONDUTA É:
Hipotensão súbita no DPOC em VM + ↑Pausa Expiratória → Auto-PEEP → ↓FR ou ↓VC para ↑Tempo Expiratório.
A hiperinsuflação dinâmica (Auto-PEEP) em pacientes obstrutivos gera pressão intratorácica positiva, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco, exigindo aumento do tempo expiratório.
O manejo ventilatório do paciente com DPOC exacerbado é um desafio na UTI devido ao alto risco de aprisionamento aéreo. A fisiopatologia envolve a limitação ao fluxo expiratório por colapso precoce das vias aéreas e perda de recolhimento elástico. Quando a frequência respiratória é excessiva, o paciente inicia uma nova inspiração antes de completar a expiração prévia, acumulando volume residual. Este fenômeno, conhecido como hiperinsuflação dinâmica, gera a PEEP intrínseca. Clinicamente, isso se traduz em aumento do trabalho respiratório, assincronia paciente-ventilador e instabilidade hemodinâmica. O tratamento imediato foca em 'dar tempo ao pulmão', priorizando a redução da ventilação minuto (especialmente a FR) e, em casos extremos de colapso circulatório, a desconexão temporária do ventilador para permitir a exalação completa.
A identificação da auto-PEEP (ou PEEP intrínseca) é realizada através da manobra de pausa expiratória ao final da expiração. Em condições normais, a pressão deve retornar ao nível da PEEP programada. Se a pressão aferida durante a pausa for superior à PEEP ajustada, a diferença representa a auto-PEEP. Graficamente, observa-se que o fluxo expiratório não retorna ao zero antes do início do próximo ciclo inspiratório, indicando aprisionamento aéreo. No caso clínico, a pressão de pausa expiratória de 15 mmHg com PEEP de 7 mmHg confirma uma auto-PEEP de 8 mmHg, justificando a instabilidade hemodinâmica por redução do retorno venoso.
A redução da frequência respiratória (FR) é a intervenção mais eficaz para aumentar o tempo expiratório disponível. Em pacientes com patologias obstrutivas como o DPOC, a constante de tempo pulmonar é elevada, exigindo mais tempo para que o ar saia dos alvéolos. Ao diminuir a FR, o ciclo respiratório total aumenta, permitindo que a fase expiratória seja longa o suficiente para esvaziar os pulmões e reduzir o aprisionamento aéreo. Outras estratégias incluem a redução do volume corrente e o aumento do fluxo inspiratório, ambos visando o mesmo objetivo: maximizar o tempo de exalação e prevenir a hiperinsuflação dinâmica.
A hiperinsuflação dinâmica resulta em um aumento sustentado da pressão intratorácica positiva ao longo de todo o ciclo respiratório. Esse aumento de pressão é transmitido ao espaço pleural e ao mediastino, comprimindo as veias cavas e o átrio direito, o que reduz drasticamente o retorno venoso (pré-carga). Além disso, o aumento do volume pulmonar pode elevar a resistência vascular pulmonar, aumentando a pós-carga do ventrículo direito. O resultado final é uma queda no débito cardíaco, manifestando-se clinicamente como hipotensão arterial súbita e taquicardia compensatória, simulando um quadro de choque obstrutivo.
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