HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2023
Paciente 66 anos, transplantado hepático de longa data, em uso de tacrolimus e micofenolato, refere quadro de astenia intensa durante suas caminhadas matinais. O quadro se intensificou ao longo de uma semana, apresentando febre de 38,8 graus, que fez o paciente comparecer ao serviço de emergência. Ao exame: acordado, orientado, hipocorado (3+/4+), anictérico, taquipneico. PA 90x60 mmHg, FC 112 bpm, SpO₂ 90%. Ausculta respiratória com discretos estertores. Ritmo cardíaco regular, com sopro pancardíaco. Realizada TC de tórax que identificou infiltrado alveolar difuso. Iniciado antibiótico, hidratação venosa. Durante procedimento de intubação orotraqueal houve saída de quantidade maciça de sangue. Evoluiu com surgimento de grande quantidade de púrpuras principalmente em tronco e abdome. Nas hemoculturas coletadas, surgimento de bacilos gram- negativos. A técnica do laboratório solicita a presença do plantonista, pois identifica um achado incomum no lavado broncoalveolar coletado (figura abaixo). Diante do quadro, assinale a principal hipótese diagnóstica:
Imunossuprimido + sepse gram-negativa + infiltrado pulmonar difuso + hemorragia + larvas no LBA → Hiperinfecção por Strongyloides.
A hiperinfecção por Strongyloides é uma complicação grave em pacientes imunossuprimidos, especialmente transplantados. Caracteriza-se por disseminação maciça de larvas, frequentemente associada a sepse por bactérias entéricas e acometimento pulmonar grave, com alta mortalidade.
A hiperinfecção por Strongyloides stercoralis é uma síndrome potencialmente fatal que ocorre em hospedeiros imunocomprometidos, especialmente aqueles em uso de corticosteroides ou outros imunossupressores, como os transplantados. A prevalência da estrongiloidíase crônica é alta em regiões tropicais e subtropicais, tornando o rastreamento pré-transplante crucial para evitar a reativação e a hiperinfecção. A fisiopatologia envolve a replicação acelerada das larvas rhabditiformes no intestino, que se transformam em larvas filariformes infectantes e disseminam-se para múltiplos órgãos (pulmões, SNC, fígado), levando a uma carga parasitária maciça. Clinicamente, manifesta-se com sintomas gastrointestinais graves, pneumonia, hemorragia pulmonar, meningite e sepse por bactérias gram-negativas devido à translocação de microrganismos entéricos. O diagnóstico é feito pela identificação de larvas filariformes em escarro, lavado broncoalveolar, fezes ou outros fluidos corporais. O tratamento de escolha é a ivermectina, que deve ser administrada por tempo prolongado e em doses repetidas, dada a gravidade do quadro e o risco de recaída. A mortalidade é elevada, mesmo com tratamento, ressaltando a importância da suspeita precoce e do rastreamento em pacientes de risco antes da imunossupressão. A profilaxia com ivermectina em pacientes de áreas endêmicas antes da imunossupressão é uma medida preventiva importante.
Os principais fatores de risco incluem imunossupressão (corticosteroides, tacrolimus, micofenolato), transplante de órgãos, HIV/AIDS, HTLV-1 e desnutrição, que favorecem a replicação descontrolada do parasita.
Pode apresentar-se com sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarreia), pulmonares (pneumonite, hemorragia), cutâneos (larva currens) e sepse por bactérias gram-negativas devido à translocação bacteriana, com alta mortalidade.
O tratamento de escolha é ivermectina, geralmente em doses repetidas e por tempo prolongado, associada a suporte intensivo e antibióticos de amplo espectro para a sepse bacteriana secundária.
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