CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2015
Paciente de 12 anos de idade apresenta estrabismo de longa data. As versões abaixo sugerem:
Hiperfunção de oblíquos inferiores → Elevação excessiva do olho em adução durante as versões.
A hiperfunção dos oblíquos inferiores é uma causa comum de desvios verticais, manifestando-se clinicamente pela elevação do olho quando este se move em direção ao nariz (adução).
A motilidade ocular extrínseca é regida pelas leis de Sherrington e Hering. A hiperfunção de oblíquos inferiores pode ser primária ou secundária (geralmente à paralisia do oblíquo superior ipsilateral). No exame das versões, o examinador deve observar o 'overaction' do olho que aduz. Clinicamente, o paciente pode não apresentar queixas de diplopia devido à supressão em crianças, mas o desvio estético e a possível inclinação compensatória da cabeça são sinais de alerta. O tratamento cirúrgico envolve técnicas como a recessão, miotomia ou anteriorização do músculo oblíquo inferior.
A hiperfunção do músculo oblíquo inferior caracteriza-se clinicamente pela elevação do globo ocular quando o paciente realiza o movimento de adução (olhar para dentro). É frequentemente associada a estrabismos horizontais, como a esotropia infantil, e pode resultar em uma anisotropia em 'V', onde o desvio horizontal é mais divergente ou menos convergente no olhar para cima. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na observação das versões oculares, e o tratamento, quando indicado por desvios significativos ou torcicolo, é cirúrgico (ex: debilitamento do músculo).
Embora ambas possam apresentar elevação em adução, a paralisia do IV par (nervo troclear), que inerva o oblíquo superior, apresenta o teste de Bielschowsky positivo (aumento do desvio vertical com a inclinação da cabeça para o lado da lesão). Na hiperfunção primária do oblíquo inferior, o teste de Bielschowsky costuma ser negativo. Além disso, a paralisia do IV par frequentemente apresenta uma torção ocular (excliclotorção) mais pronunciada e diplopia súbita em adultos, enquanto a hiperfunção de oblíquos inferiores em crianças costuma ser compensada por mecanismos sensoriais.
A anisotropia em 'V' ocorre quando há uma diferença na magnitude do desvio horizontal entre o olhar para cima e o olhar para baixo (geralmente > 15 dioptrias prismáticas), sendo mais divergente para cima. Como o oblíquo inferior tem uma ação secundária de abdução que é mais forte na posição de olhar para cima, sua hiperfunção promove essa divergência superior, caracterizando o padrão em 'V'. Identificar esse padrão é crucial para o planejamento cirúrgico do estrabismo, pois pode exigir o enfraquecimento dos oblíquos inferiores simultaneamente à correção dos músculos retos horizontais.
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