HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 22 anos de idade, com idade gestacional de 9 semanas, comparece em consulta pré-natal com queixa de náuseas e vômitos persistentes há um mês. Neste período, tem sentido náusea por cerca de 4 horas no período da manhã, que ocorrem predominantemente logo após acordar, com ocorrência de 2 a 3 episódios de vômitos, sem sangue ou restos alimentares. Adicionalmente, nega a ocorrência de salivação intensa ou episódios de esforço de vômito sem êmese durante o período. Sem outras queixas no momento. Tem história prévia de enxaqueca com sintomas de aura, bem controlada com medidas comportamentais e uso de anti-inflamatórios durante as crises, que ocorrem menos de uma vez no mês. Ao exame físico, está em bom estado geral, normocorada e hidratada, com frequência cardíaca de 68bpm, pressão arterial de 110x70mmHg (sem variação postural) e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Sem outras alterações. Quais exames devem ser solicitados para a avaliação inicial da paciente?
Vômitos persistentes na gestação → Pedir eletrólitos + Urina I (cetonúria) + USG (excluir mola/gemelar).
A avaliação inicial da hiperêmese gravídica foca em identificar complicações metabólicas (desidratação, cetonúria, distúrbios eletrolíticos) e excluir causas obstétricas predisponentes, como gestação múltipla ou mola hidatidiforme.
A hiperêmese gravídica (HG) é uma condição multifatorial que afeta cerca de 0,3% a 2% das gestações. Sua fisiopatologia está ligada à rápida elevação dos níveis de hCG e estrogênio, além de fatores genéticos e psicossociais. O diagnóstico é clínico, baseado na tríade de vômitos persistentes, perda de peso e cetonúria, mas a investigação laboratorial é crucial para guiar a reposição de fluidos. O manejo inicial deve sempre incluir a dosagem de eletrólitos e a análise de urina para quantificar a cetonúria. A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha para afastar causas obstétricas de níveis elevados de hCG. O tratamento envolve suporte nutricional, antieméticos (como piridoxina, doxilamina, metoclopramida ou ondansetrona) e, em casos de desidratação, reposição volêmica com cristaloides, atentando-se para a reposição de tiamina (vitamina B1) antes da glicose para prevenir a Encefalopatia de Wernicke.
A êmese gravídica é considerada um sintoma fisiológico do primeiro trimestre, ocorrendo em até 80% das gestantes, geralmente autolimitada e sem repercussões sistêmicas. Já a hiperêmese gravídica é uma forma grave caracterizada por vômitos persistentes e incoercíveis que levam à perda ponderal (geralmente >5% do peso pré-gestacional), desidratação, cetonúria e distúrbios eletrolíticos (como hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica). Enquanto a êmese comum responde bem a medidas dietéticas e antieméticos orais, a hiperêmese frequentemente exige internação para reposição volêmica intravenosa e correção metabólica.
A ultrassonografia obstétrica é fundamental para o diagnóstico diferencial e identificação de fatores de risco. Vômitos excessivos estão fortemente associados a níveis elevados de beta-hCG. Portanto, a USG deve ser realizada para descartar gestação múltipla (gemelaridade) e doença trofoblástica gestacional (mola hidatidiforme), condições que cursam com níveis muito altos de hCG e exacerbação dos sintomas gastrointestinais. Além disso, a USG confirma a viabilidade fetal e a idade gestacional correta, auxiliando no planejamento terapêutico.
Os exames laboratoriais visam avaliar a gravidade da espoliação metabólica. Na urina tipo 1, busca-se a presença de cetonúria (indicando estado catabólico por jejum prolongado) e aumento da densidade urinária (desidratação). No soro, os eletrólitos podem mostrar hipocalemia, hiponatremia e hipocloridemia. Em casos graves, pode haver aumento discreto de transaminases (AST/ALT) e bilirrubinas, além de alterações na função renal (aumento de ureia e creatinina pré-renal). O TSH também pode estar suprimido devido à analogia estrutural entre o hCG e o TSH (tireotoxicose transitória da gestação), mas raramente requer tratamento específico.
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